Andres Lehtmets: kes raviks tervishoidu?

Psühhiaatrite Seltsi esimees Andres Lehtmets. Foto: Peeter Langovits/Postimees

Arstide streik ei lõpe enne, kui poliitiline võim võtab vastutuse kanda, kirjutab psühhiaater Andres Lehtmets Sirbis.

Tervishoiu arengule olulised otsused tehakse sageli külmast tulu-kulu analüüsist lähtuvalt. Arstikunstist on saanud tõenduspõhine meditsiin, patriarhaalne arsti-patsiendi suhe on asendunud teenindaja-kliendi suhtega. Mis teha, moodsad ajad. Peale töötüli lõpetamise kannab arstide ja tervishoiutöötajate streik endas soovi kaasa rääkida ühiskonna ees seisvate probleemide lahendamisel.

Tervishoiu kolm sõlmprobleemi

Streik on üles kergitanud juba teada probleemid, mille lahendamist oli aina aasta-aastalt edasi lükatud. Küllap teadlikult, sest poliitikutele ei ole midagi ebameeldivamat kui kohustus tegelda meditsiini muredega. Siin on muu sotsiaalvaldkonnaga võrreldes lahendused vaese riigi jaoks veelgi keerukamad, pealegi on igaühel meist arstiabiga ka isiklik suhe. Oht on keskenduda detailidele ja jätta tähelepanuta laiem perspektiiv. Tervishoid on tähtis osa iseseisva riigi pidamise kohustusest. Arstiabi tuleb ühel või teisel viisil võimaldada võimalikult suurele osale rahvast. Peale arstiabi on oluline ka ennetustöö ja rahvatervis laiemalt. Eluterve keskkond, võitlus vaesusega ja võime kontrollida epidemioloogiliselt kriitilisi küsimusi – võtkem või HIV infektsiooni teema – on kohati tähtsamadki kui arstijärjekordade pikkus.

Eesti riigivalitsemises aastaid levinud arusaam, et vähe riiklikku regulatsiooni ja inimestele otsustusvabaduse andmine viib parima tulemuseni, pole tervishoius paraku kinnitust leidnud. Isegi Ameerika Ühendriigid – meditsiiniteaduse lipulaev ja riik, kes kulutab meditsiinile rahvuslikust koguproduktist pea kaks korda rohkem Euroopa riikidest, püüab leida võimalusi liikumaks paremini reguleeritud korralduse poole.

Tervishoiusüsteemi kolm tähtsat märksõna on rahastamine, korraldus ja personal. Rahastamismudel, mis sai loodud taasiseseisvumise algusaastatel ja põhineb 13% sotsiaalmaksul, ei suuda tervishoiu vajadusi senises mahus enam katta. Seda on kinnitanud nii WHO kui ka kodumaise poliitikauuringute keskuse Praxis eksperdid. Erinevus negatiivse punkti saabumise prognoosis sõltub eeldustest: kui võtta aluseks, et tervishoiuteenuse kallinemist ei toimu, töötajate palk püsib endisel tasemel ja püsikulud ei suurene, on armuaega veel 2020. aastani. Tõenäolisem on aga haigekassa tulude ja kulude erinevuse järsk suurenemine juba järgmisest aastast. Tervishoid kallineb kõikjal, seda nii elanikkonna vananemise kui ka uute tehnoloogiate pealetuleku tõttu. Kunagine teistelegi eeskujuks seatud haigekassa süsteem vajab kiiret muutmist. Süsteemi algusaastatel kattis 800 000 maksumaksja makstud 13% ka ülejäänud 600 000 kindlustusega kaetud lapsepensionäri tervishoiukulud, siis nüüdseks on maksumaksjaid endid alla 600 000. Ehkki retooriline küsimus – mida ma oma ravikindlustusraha eest saan? – tundub solidaarsusprintsiibile rajatud kindlustusmudeli puhul kohatu, ei saa lõputult eirata tõsiasja, et üha raskem on kindlustusena serveerida olukorda, kus vähemus maksab enamuse arved.

Tervishoiukorralduses võib seni iseseisvusaja õnnestunumaks sammuks pidada perearstisüsteemile üleminekut. Võimalus saada personaalne esmatasandi spetsialist on väärtus, mida ei võimalda nii mitmegi rikkama riigi tervishoiumudel. Perearstisüsteem on edukalt jalgadele tõusnud ja olnud veenev tõestus sellest, et ettevõtlusel on tervishoius tulevikku. Olulise arengupidurina on esile kerkinud tööjõu teema. Ka esmatasandil ei ole arst enam ainutegija, üha suurem roll kuulub õdedele, kelle defitsiit ja rahastaja soovimatus kanda suurema pereõdede arvu finantseerimise koormat ei võimalda esmatasandi mudelil edasi areneda.

Hoopis tõsisem on olukord eriarstiabis, mis on tervishoiusüsteemi kalleim ja ka kõige raskemini korraldatav osa. Universaalsed reeglid siin paraku ei kehti. Eesti-suguse 1,3-miljonilise elanikkonnaga riigi eriarstiabi ei saa paraku korraldada viisil, mis on omane suurematele maadele – sellise sissevõtupiirkonna teenindaks ära üks ülikoolihaigla. Eesti haiglareform on suuresti kinni jooksnud omanikusuhetesse. Muudatused eeldavad, nii nagu haldusreformi puhulgi, kokkuleppeid, mida omavalitsused ja riik ei ole suutnud teha. Erinevad poliitilised tasandid on piirdunud esindajate delegeerimisega haiglate kui äriühingute nõukogudesse, andmata neile selget mandaati, mida teha. Äriühinguna toimiv haigla käitub ootuspäraselt, kui püüab võita konkurentidelt turuosa. Paraku eeldab see ka märksa suuremaid investeeringuid kui senine tegevusmaht seda eeldab. Kõrvutades haiglate arengukavasid saame Eesti elanikkonna suuruseks praegusest kolm korda suurema numbri. Paraku tehakse need tulevikku suunatud investeeringud – eeskätt aparatuuri ostmiseks – maksumaksja rahaga. Lootus, et konkurents ja valikuvabadus toovad kaasa kvaliteedi paranemise, ei ole eriarstiabis paraku tõeks osutunud.

Kolmas teema on personal, õigemini, selle nappus. Eestit on sarnaselt meie naaberriikidega tabanud arstide ja õdede defitsiit, mille esmaseks põhjuseks on personali vanuseline struktuur – iga neljas töötav arst on pensionieas. Allesjäänutele konkureerivad omavahel samasuguses tööjõunappuses naaberriigid meist märksa kõrgemalt palgatasemelt pakkudes.

Millised on võimalikud pääseteed?

Esiteks, rahastamissüsteemi jätkusuutlikkus: koos maksusüsteemi muutmisega tuleb leida uusi lahendusi, soovitatavalt koos solidaarse kindlustuse mudeli säilitamisega. Kahaneva rahvastikuga väikeriik on paraku liialt väike, selleks et rakendada erakindlustust, ka omaosaluse suurendamine ei ole lahendus, sest paneb löögi alla elanikkonna vaesema ja haavatavama osa. On selge, et mis tahes rahastamissüsteemi muudatus ka tehakse, peab see tagama rahvuslikust koguproduktist tervishoiule mineva suurema osa, kui on senine napp 6%. Ühtlasi tuleks teha selgeks seni puudulikult kaetud valdkonnad, et arendada välja rahvatervise kõiki vajadusi kattev tervishoid. Ärgem unustagem, et tervishoiule toetub ka arstiteadus, mille saavutused toidavad rahvuslikku uhkust ja teenivad üle riigipiiride kogu inimkonda.

Tervishoiuteenuste struktuur tuleb tagada senisest veelgi efektiivsemal viisil. Perearstiabis tuleb leida lahendus tööjõupuudusele, soodustada üksikpraksiste koondumist ja seal, kus see ei ole võimalik, tagada üksikettevõtjatest arstidele tugi puhkuste, koolituste ja töövõimetuse ajaks. Perearst on maa sool tervishoius, meie usaldusisik, nõuandja ja ravitseja. Keerulisem on olukord eriarstiabis. Loota, et turumajanduse reeglid korrastavad eriarstiabi süsteemi, ei saa – see vajab selget plaani ja juhtimist. Üks võimalus on haiglate liitmine võrgustikeks koos selge vastutuse tasandi ja kohustustega. Lisaks tipphaiglatele on selge vastutustasandiga eriarstiabi säilitamine maakonna tasemel oluline ka selleks, et anda karjääri alustavatele arstidele-õdedele töökoha leidmise võimalus ka väljaspool tippkeskusi. Koormused tuleb viia vastavusse kvaliteedinõuetega, ka olukorras, kus see vähendab kättesaadavust. Kui ei ole kvaliteeti, ei ole paraku ka arstiabi ja piisav patsiendile pühendatud aeg on üks selle aluseid.

Arstide järelkasvule tuleb leida mõistlik lahendus. Eesti ei saa minna teed, kus arstid ostetakse sisse välisriigist – oleme selleks liialt väikesed ja vaesed. Arstikoolitus on kallis ja seega peab tellimus võimalikult täpselt vastama vajadusele. Praeguse arstide arvu säilitamine lähemaks 20–30 aastaks eeldab tudengite arvu märgatavat suurendamist, mis peale hinna paneb löögi alla ka koolituse kvaliteedi. Kindlasti vajab mahu suurendamist õdede koolitus, jääme naaberriikidele õdede-arstide suhtarvult selgelt alla. Noorarstide sidumiseks Eestiga ei saa kasutada sunnismaisust, kuid tõsiselt tuleks kaaluda õppetoetuste sidumist kohustuse ja ühtlasi võimalusega saada töökoht Eesti tervishoiusüsteemis. Repressioonid mujale siirdumise pidurdamiseks võivad tunduda efektiivsed, kuid ei ole arvestatavaks takistuseks veel aastateks säilivate palgaerinevuste juures. Pigem tuleks keskenduda noorarstidele esimese töökohaga kohanemiseks soodustuste loomisele ja lahkunud arstidele tagasitulekumotiivide leidmisele. Ja on veel üks teema, millele tuleb mõelda: spetsialistil peab olema arenguperspektiiv. See tähendab osakonna- ja kliinikujuhtide ametikohtade täitmist haiglates avatud konkurssidena, võimaluste loomist rotatsiooniks.

Ajutiste lahenduste aeg tervishoius on mööda saanud, aeg on asuda tegudele. Peale palgatemaatika on streik selgelt välja toonud meie vead sotsiaalsüsteemi korralduses. Alamakstud ja ülekoormatud õdede-hooldajate probleemi ei saa varjutada üksikute tippspetsialistide kõrgeid palganumbreid kilbiks seades. Mitmete olemasoleva süsteemi kriitikute pahameel on olnud suunatud empaatia puudumisele ja suhtlemisprobleemidele. Karikatuursel moel peegeldab seda aga valitsuse püüd streikijaid naeruvääristada, jäik keeldumine konstruktiivsest dialoogist ja probleemide eitamine. Kui valitsus loob positiivse kuvandi töötüli lahendamisel, oleks see murranguks ka teiste ühiskonna ees seisvate probleemide leevendamisel. Kaalul on rohkem kui vaid lootuse kaotanud meedikute välismaale lahkumisest tekkiv arstiabi kidumine. Meedikute streigi lahenduse võti peitub valitsuse võimes võtta vastutus meie riigi püsimise eest.

Psühhiaater Andres Lehtmets oli Eesti Arstide Liidu president aastatel 1999–2001.