Andres Salumets: kas asendusemadus on keharent?

Andres Salumets Foto: Mihkel Maripuu

Indias ja Gruusias lastetusraviga tegelev professor Andres Salumets selgitab, et asendusemad väärivad tunnustust ning teema ühepoolne eetiliste kitsaskohtade arutelu Eestis takistab abivajajatele mõistliku lahenduse leidmist. Ta väidab samas, et Eestiga seotud kliinikud ei ole kunagi tegelenud Gruusias või Indias surrogaatemade värbamisega.

Asendusemaduse teemat on viimastel nädalatel Eesti ajakirjanduses käsitletud aktiivselt. Seetõttu olen olnud meeldivalt üllatunud, sest esimest korda on Eestis algatatud julge diskussioon seni vaid eriala ringkondades vähe arutletud teemal.

Eesti meedias on ennekõike käsitletud asendusemaduse teemat Gruusias ja Indias. Laiema vaatenurga loomiseks lisaksin alustuseks, et asendusemadus on lubatud ka sellistes riikides nagu Suurbritannia ja USA (osariigiti erinev). Sellest, annab ülevaate Wikipedia artikkel «Surrogacy laws by country» ning selles artiklis on selgelt kajastatud ka seadusandlikud lahknevused erinevates riikides.

See kõik annab tunnistust, et asendusemaduse teema on aktuaalne, vajab selgitamist ja selgeks mõtlemist, et langetada õigeid otsuseid. Jättes positiivse noodina kõlama asjaolu, et on tekkinud valmidus teema avalikuks aruteluks Eestis, oli silmatorkav vaid senine ühekülgsete eetiliste kitsaskohtade esile tõstmine.

Asendusemadus asetub minu jaoks lastetuse ja lastetusravi konteksti. Lastetuse raviga on aga seotud palju kaasaegseid müüte, mis on väga visad murduma. Lastetus, selle ravi ja «katseklaasilapsed» tunduvad sellise teemana, millest ei räägita, probleemi hoitakse teiste eest saladuses, aga kohati isegi naeruvääristatakse.

Olen tegelenud viljatuse probleemidega juba 20 aastat ja saan sellele küsimusele vastata vaid üheselt – asendusemaduse vajadus ei lähtu mugavusest ja heaolust. Kes siis vajavad asendusemadust – naised, kes ei soovi ise sünnitada ja soovivad säilitada oma saledat figuuri?

Otsus kasutada asendusema on tõsine ja raske. Kindlasti ei võta perekond seda vastu kaalutlemata – sellega seostuvad väga tõsised inimlikud otsused. Rõhutan, pigem «inimlikud otsused» kui «eetilised otsused».

Olen seisukohal, et ebaeetiline on hoopis see, kui asendusemadusega seonduvat esitletakse eelkõige kui staarilikku kapriisi.

Niisuguste müütide loomine on väga valulik inimestele, kes on pidanud sellise otsuse langetamist kaaluma või otseselt selle valikuga silmitsi seisma.

Me ei saa ju tõsimeelselt väita, et paare sunnib otsima asendusemadust vaid soov vältida rasedust ja säilitada hea väljanägemine, kuid saada sealjuures endale laps! Ma ei saa ka väita, et selliselt mõtlevaid inimesi kuskil maailmas üldse poleks, kuid olles näinud viljatuse probleemiga patsiente väga paljudes riikides, pole minul isiklikult õnnestunud veel selliseid inimesi kohata.

Asendusemaduse otsene meditsiiniline näidustus on emaka puudumine, mistõttu on rasestumine ja lapse sünnitamine välistatud. Selliseid naisi on aga äärmiselt vähe. Kes on aga peamiselt need naised, kes vajavad asendusemadust? Kõige suurema grupi naistest ja perekondadest, kes läbib surrogaatemaduse protseduuri, on viljatud paarid, kellele on korduvalt teostatud kehavälise viljastamise protseduuri (IVF protseduuri).

Protseduur ise on küllaltki keeruline ning kallis ja ajakulukas. Keskmiselt rasestub IVF protseduuri tulemusena ainult iga kolmas naine. Kui protseduuri tulemusena rasedust ei teki, saab IVF ravi korrata. Kui palju aga tuleks IVF protseduuri korrata, kui ravi ebaõnnestub mitmeid kordi?

Viljatus esineb ligikaudu 10 protsendil paaridel. Kuna IVF ravi ei anna sageli positiivset tulemust, siis loobuvad ligikaudu pooled perekonnad edasisest ravist. Siiski otsustavad osad nendest kasutada asendusema protseduuri. Seega moodustavadki enamiku asendusemaduse valinud paaridest just viljatud perekonnad, kes on korduvalt läbinud ebaõnnestunud IVF protseduuri.

Ühel perekonnal, kellega olen sellel teemal rääkinud, oli selja taga 50 ebaõnnestunud IVF protseduuri. Mul on hea meel, et see naine saab varsti emaks, aga kahjuks ei sünnita ta enda last ise. Võrdluseks võib öelda, et Eesti viljatu patsient läbib keskmiselt 1-3 IVF protseduuri.

Selleks, et anda veelgi parem pilt nendest argumentidest, mis panevad naisi ja mehi otsustama asendusemaduse kasuks, olgu toodud näide Gruusiast. Mida on soovitada meil emale ja isale, kelle ainukene poeg hukkus hiljutises Vene-Gruusia sõjas ning naine oli kaotanud sünnituse ajal oma emaka?

Emaka ülesandeks on pakkuda arenevale embrüole ja lootele keskkonda kuni lapse sünnini. Me võime süüdistada ka asendusemaduse vajaduses teadusliku info puudulikkust - me ei tea, miks embrüo kinnitub ühe naise emaka limaskestale ja ei kinnitu teise naise emaka limaskestale ja tulemuseks on viljatus.

Me oleme õppinud viljastama munarakke katseklaasis ja kasvatama embrüoid väljaspool naise organismi inkubaatorites, siiski on meie püüdlused parandada naise emaka vastuvõtlikkust embrüo kinnitumisele olnud seni edutud. Võib olla on üheks lahenduseks hiljuti avaldatud teade emaka siirdamisest emalt tütrele; eesmärgiga, et tütar saaks sünnitada lapse. Selline unikaalne siirdamise operatsioon viidi läbi meile üsna lähedal Göteborgi haiglas.

Ma loodan, et põhjused, miks üldse asendusemadust kasutatakse on nüüd selgemad. Jääb aga alles suur probleem, kuidas seda teha? Eetiliselt «puhtaimaks» lahenduseks on peetud altruismist (ilma rahalise kompensatsioonita) ajendatud surrogaatemadust ja ideaalis võiks paar leida asendusema oma tuttavate või lähedaste hulgast.

Vaadelgem seda situatsiooni: viljatu paar palub ja saab nõusoleku, et nende rakkudest alguse saanud last kannab ja sünnitab sõbranna, töökaaslane, ema, õde, täditütar, vennatütar, jne. Väga naiivne on arvata, et sellisel juhul ei teki ühtegi eetilist probleemi. Mõelge kasvõi korraks ennast sellisesse situatsiooni, kui perekondlikul tähtpäeval on ühiselt koos laps, lapse asendusema, veel umbes kümmekond asjast informeeritud isikut ja lõpuks veel paar, kes end selle lapse vanemateks peab? Asendusema teisest riigist või väljastpoolt tuttavate ja sugulaste ringi annab tegelikult reaalse võimaluse, et lapse loovutamise järgselt on just see mees ja naine lapse vanemateks.

Kes peaks siis viljatut paari selles aitama? Mõni altruistlik naine, kes on nõus sünnitama lapse teisele naisele? Järgmine eetikutele muret valmistav teema on, kuidas seda kõike organiseerida? Ehk siis palju kritiseeritud kommertsiaalsetel alustel põhinev asendusemadus. Kas asendusemadus peab olema tasustatud last kandvale naisele?

Siin, ma tunnistan, on eetikutel ka aeg ajalt õigus, et asjadel on kaks poolt. Kuid mul on kartus, et kui me unistame, et leiduks sedavõrd palju naisi, kes on nõus vabatahtlikult ja tasuta aitama heategevuslikult viljatuid perekondi, siis saaksid abi ainult väga vähesed naised.

Huvitav on, et me ühiskonnana eeldame altruistlikku käitumist alati kelleltki teiselt. Kas ühegi riigi ühiskond on aga sedavõrd hooliv oma inimeste suhtes, et me üldse saame eeldada inimeste altruistlikku käitumist?

Muidugi võib uskuda, et riik tuleb appi ja tasustab asendusemale tema panuse eest. Kas me saame jällegi seda riigilt eeldada ja oodata? Kui kiiresti riik appi tuleb? Kellele riik appi tuleb? Ma usun, et niimoodi ootama jäädes ei saa enamik paare omale last, ka mitte asendusemaduse abil.

Jah, altruism on võimalik, aga see ei saa kesta 9 kuud. See on unelm ja sellega ei ole reaalses maailmas võimalik midagi ette võtta. Seda fakti ilmestab kõnekalt asjaolu, et sellise otsuse langetanud paarid otsivad abi riikidest, kust seda on võimalik saada ja seda isiklike vahendite arvelt.

Eesti firma rajas hiljuti Indiasse lastetuse ravi kliiniku. Indiasse, kus on 1,2 miljardit inimest. Tundub üllatusena, aga lastetuid on maailma erinevais paigus üsna sama võrra – kümnendik kõikidest peredest. India on samas aga väga kiiresti areneva majandusega riik. Üks maailma tuntumaid konsultatsioonifirmasid McKinsey on hinnanud, et Indias on keskklassi suuruseks hetkel ligikaudu 50 miljonit elanikku ning 2030. aastaks on see suurenenud 600 miljoni elanikuni.

Seetõttu on India väga populaarne mõjukate viljatusravi kliinikute hulgas. Näiteks avas enne meid Delhis viljatusravi kliiniku Bourne Hall Clinic Inglismaalt, kus ligikaudu 30 aastat tagasi sündis maailma esimene katseklaasilaps. Kliiniku asutaja ja esimese katseklaasilapse vaimne isa, söör Robert G. Edwards sai selle tehnoloogia arendamise eest 2010. aastal Nobeli meditsiini ja füsioloogia preemia.

Keda me ootame oma Delhi IVF kliinikusse ning kas tõepoolest on kliinik spetsialiseerunud surrogaatraseduse protseduuridele? See kliinik on loodud ennekõike tavalistele hindu peredele, kes soovivad saada last ja vajavad seetõttu kehavälise viljastamise teenust. Isegi neis kliinikuis, mis reklaamivad oma teenusena surrogaatemaduse kasutamist, moodustab vastav ravi ainult kuni kümme protsenti kõikidest IVF tsüklitest.

Kas Eestiga seotud kliinikud on aga kunagi tegelenud Gruusias või Indias surrogaatemade värbamisega – vastus sellele küsimusele on «ei». Meie kliinikud tegelevad ainult IVF ravi teostamisega. Nendes kliinikutes on küll aga teostatud selliseid protseduure, kus surrogaatemale on siiratud embrüoid. Surrogaatemad tulevad aga kliinikusse koos last sooviva perega.

Maailmas on reproduktiivmeditsiini reguleerivad seadused väga erinevad ning eriti suured lahknevused esinevad Euroopa riikide vahel. Esmapilgul võib jääda petlik mulje, et arutelu all olnud riigid on huvipuudusest tingituna otsustanud jätta reguleerimata sedavõrd olulise ja komplitseeritud meditsiinivaldkonna, nagu seda on asendusemaduse temaatika.

See ei ole kahtlemata nii – India oma ligi nelja tuhande aastase õigusloome ajalooga ning ühe võimsama kaasaegse riikliku bürokraatiaga ei jäta midagi reguleerimata. Indias on reproduktiivmeditsiinis kõik väga täpselt ja teadlikult organiseeritud ning ainuüksi selleks, et kliinik saaks ultraheli uuringute teostamise litsentsi kulub ligikaudu pool aastat.

Kuidas organiseerida asendusemadust, et see ei tunduks ülekohtune? Miks on see nii, et perekond, kes soovib saada last, seda siiski ei saa? Miks peab asendusema kandma last, kelle ta sündimise järgselt peab loovutama? Selguse mõttes tuleb siiski mainida, et asendusema ei ole oma lapse bioloogiline ema ning lapse eostamiseks kasutatakse katseklaasis viljastamist ning last sooviva naise ja mehe muna- ja seemnerakke.

Kuidas leida aga lahendus probleemile, et lapse sünnitanud naine peab lapsest loobuma? Sellele probleemile ei olegi head lahendust ja ma kardan, et sellele küsimusele ei saagi olla ühest vastust. Lapse kandmise eest tuleb aga asendusemale tasuda ning ainukene kindel asi siinjuures on, et seda ei hakka kunagi tegema riigid. Selle protseduuri eest maksavad praegu ja maksavad ka tulevikus perekonnad, kes soovivad last. Loomulikult võib tunduda surrogaatemaduse tasu 20-30 000 dollarit väga suure summana. Suurem osa sellest rahast aga kulub tulevase raseda tervisekontrolliks, IVF protseduuri läbiviimiseks ja mis kõige olulisem - raseda elamise hüvitamiseks.

Kui suured peavad olema eetilised kaalutlused, et me jätkuvalt sunnime Eesti naisi minema kaugetesse riikidesse, et saada asendusemaduse teel endale laps. Nii palju kui mina mäletan on Eestis ikka arutatud teemal surrogaatemaduse lubamisest. Ikka oleme leidnud, et see protseduur on seotud väga paljude eetiliste küsimustega. Kuidas aga saame reaalselt olla kasulikud nendele paaridele, kes seda vajad? Eestis on sünnitusabi väga hästi organiseeritud. Miks me ei suuda oma väikeses ja hästi toimivas riigis organiseerida asendusemadust? See aitaks meil viia miinimumini raseduse ja lapse tervisega seotud riskid. Miks me ei suuda võtta vastu ratsionaalseid otsuseid? Me ei suuda kõiki küsimusi ette näha ja ette ära lahendada. Me suudame aga aidata neid perekondi oma riigis ja oma rahva keskel.

Tahan loota, et andsin asendusemaduse teemale õigema suuna ja lisasin väärtusliku tahu mõtisklusteks. Olles omalt poolt lisanud hulgaliselt põhjendusi, selgitusi ja õhku visanud uusi küsimusi, jääb loota, et kõik need pusletükid oma õigetele kohtadele asetuvad ja moodustub Eesti jaoks parim pilt.

Lõpetuseks tahaksin esitada veel viimase küsimuse – miks on asendusemadeks nõus aga hakkama nende rahvuste esindajad, kes on sügavalt religioosse taustaga ja kus on kordades arvukamalt usklikke inimesi kui meil? Mis sunnib õigeusklikke grusiine ja hinduiste hakkama asendusemadeks – võib olla siiski siiras soov teisi aidata.

Eesti Päevaleht kirjutas hiljuti, et eestlased Jaanus Pikani ja Andres Salumets kuuluvad oma firmaga F-Est OÜ viljatusravikliinikute ketti New Life, mis pakub mõnes riigis lapsesaamisteenuse täispaketti: vali mis värvi last tahad ja kaksikudki pole probleem.