ANDRES VÕRK ⟩ Kus laiutab must auk, mis neelab tervishoius rekordiliselt suuri rahasid?

Meditsiinilabor Viljandi haiglas. Foto: Marko Saarm

• Raha nappusel tervishoius on mitu põhjust.
• Tervishoiu korraldamisele seab piiri Eesti väiksus.
• Finantskaitset tuleb laiendada kõikidele inimestele.

Eesti tervishoius liiguvad rekordiliselt suured rahad, aga ikka sellest ei jätku. Kuhu see raha siis kaob, kirjutab Tartu Ülikooli terviseökonomist Andres Võrk.

Eelmisel aastal olid Tervise Arengu Instituudi andmetel tervishoius kulud 2,85 miljardit eurot ehk ligi 2100 eurot ühe inimese kohta. Sellel aastal jõuame 3,2 miljardi euroni. Suhtena majandusse ületavad tervisekulud sel aastal 8 protsenti sisemajanduse koguproduktist, olles ajaloo kõrgeimal tasemel. Samas isegi selle rekordilise näitajaga jääme allapoole Euroopa riikide keskmist taset.

Kolmveerandi tervishoiust rahastame solidaarselt läbi maksude, peamiselt läbi tervisekassa. Inimeste vahetu omaosalus tervishoius moodustab üle viiendiku (22 protsenti 2023. aastal). Inimeste enda raha kulub suures osas hambaravile, retsepti- ja käsimüügiravimitele, õendusabile ning oma raha eest makstud arstivisiitidele. Paar protsenti tervishoiu raha tuleb ka vabatahtlikust ravikindlustusest, mittetulundusühingutelt ja ettevõtetelt. Ehkki vabatahtliku ravikindlustuse kasutajate arv on kasvanud, on tervikpildis selle roll veel tühine.

Vaatamata praegusele rekordaastale on tervishoius ikka raha puudu. Järjekorrad on pikad. Inimeste omaosalus on kõrge. Rahul ei ole tervishoiutöötajad ega patsiendid. Tervisekassa kasutab lähiaastatel varem kogutud reserve ja edasine tulevik on teadmata.

Põhjuseid on mitmeid

Raha nappusel tervishoius on mitu põhjust. Esiteks kasvavad tervishoius hinnad kiiresti. Viimase 10 aastaga on tervishoius raha hulk kasvanud küll 2,4 korda, kuid samal ajal on tervishoius hinnad kasvanud ligi 2,2 korda. Seega palju rohkem tervishoiuteenust selle raha eest patsiendid saanud ei ole.

Näiteks eelmisel aastal kasvasid tervishoiukulutused lausa 13 protsenti, kuid tervise valdkonna hinnad ligi 15 protsenti. Hindade tõusust suurem osa tuli tervishoiutöötajate kokkulepitud palgatõusust. See kajastus ka tervisekassa tasutud teenuste hindades. Palgatõusu nõuet ei saa samas tervishoiutöötajatele ette heita, sest sellega kompenseeriti elukalliduse tõus. Aga peamiseks põhjuseks on sektori suur tööjõupuudus, mistõttu tehakse krooniliselt ületunde.

Turu väiksusega kaasnevaid negatiivseid tagajärgi tervishoiusektori jaoks iseloomustab ilmekalt praegu käiv patsiendikindlustuse saaga, kus üks monopoolne ettevõte saab dikteerida hindu puuduva konkurentsi tõttu.

Teisest küljest näib, et hindade nii suur garanteeritud tõus tervishoius põhjustab ka riski, et maksumaksja raha ei kasutata alati tõhusalt. Nii kasvas tervishoiuteenuse osutajate kasum 2023. aastal lausa 60 protsendi võrra. Haiglatel ja perearstikeskustel oli eelmisel aastal kasumi kasv ja ka kasumi suhe tuludesse suurim viimase kümne aasta jooksul.

Lisaks hinnatõusule mõjutab tervishoiuteenuste kättesaadavust ka vajaduse kasv. Kätte on jõudnud pikalt ette prognoositud rahvastiku vananemine, millega kasvab suurem vajadus tervishoiu- ja hoolekandeteenuste järele. Rohkem tuleb krooniliste haiguste põdejaid, kes vajavad perearstide ja eriarstide poolt jälgimist ja abi. Kuid juurde tuleb ehitada või kohandada ka operatsioonitubasid, et rahuldada kasvav vajadus kallite liigeseproteeside panemiseks.

Hinnatõusule ja teenuste nõudlusele avaldab täiendavat survet meditsiinis toimuv kiire, kuid kallis innovatsioon, olgu need uued vähiravimid või molekulaardiagnostika võimalused. Tulenevalt tervisekassa ressursside piiratusest on Eesti võrreldes teiste Euroopa riikidega aeglane uute ravimite rahastamisel. See kõik aga suurendab lõhet, mis valitseb elanikkonna ootuste ja tervisekassa tegelike võimaluste vahel.

Eesti tervishoiu rahastamise ja korraldamise valikutele seab piiri Eesti väiksus. Väike rahvaarv tähendab seda, et Eestis ei ole suurt lootust, et erakindlustus suudaks toimida tervishoius kuluefektiivsemalt kui solidaarne süsteem või et haiglate omavaheline konkureerimine patsiendi pärast tõstaks sektori tõhusust. Turu väiksusega kaasnevaid negatiivseid tagajärgi tervishoiusektori jaoks iseloomustab ilmekalt praegu käiv patsiendikindlustuse saaga, kus üks monopoolne ettevõte saab dikteerida hindu puuduva konkurentsi tõttu.

Mis aitaks?

Erinevad Eesti ja rahvusvahelised analüüsid on peamise soovitusena välja toonud tervishoiu täiendavat rahastamist avalikust sektorist. Ühe võimalusena on soovitatud ravikindlustusmaksu eraldamist sotsiaalmaksust ja rakendada seda kõikidele tuludele, nagu tulumaks, mitte ainult palgatulule. Muutuvad töösuhted ja tööjõumaksude optimeerimine toovad kaasa sotsiaalmaksu baasi vähenemise ja ebaõigluse kasvu tervishoiu rahastamisel. Ravikindlustuse laiendatud maksubaas looks õiglasema ja muutuvatele töösuhetele enam vastava rahastamissüsteemi ja aitaks leevendada tervisekassa puudujääki. Teise võimalusena on pakutud laste eest täiendavalt tervisekassasse siirete tegemist, analoogselt praegu mittetöötavate pensionäride eest makstavale. Sel juhul rahastataks see üldistest maksutuludest, ilma konkreetset allikat välja toomata.

Tervishoiu rahastamise suurendamise kriitiline eelduseks on finantskaitse laiendamine kõikidele inimestele, samuti tervishoiusüsteemi tõhususe tõstmine ja selle regulaarne analüüs.

Vabatahtlik täiendav ravikindlustus praeguse solidaarse süsteemi kõrvale võib olla Eesti avaliku sektori eelarvepiirangute kontekstis üheks variandiks tervishoiukulude suurendamisel. See ei ole nii hea kui avaliku sektori solidaarsed kulutused, kuid kui Eesti inimestel on solidaarsusest villand, et tervisekassasse lisaraha anda, võib täiendav vabatahtlik ravikindlustus, mis on suunatud omaosaluse katmisele, olla parem kui inimeste omaosaluse lausaline tõstmine. Küll peab vabatahtliku tervisekindlustuse muutudes tervishoiu rahastamise osaks hakkama riigieelarvest toetama madalama sissetulekuga inimesi, et nad suudaksid kindlustust osta.

Lisaks peaks erakindlustuse kokkupuude tervisekassaga olema selgelt reguleeritud, et vältida olukorda, kus solidaarselt rahastatud süsteem kannatab või kasvab patsientide vaheline ebavõrdsus. Näiteks Sloveenia katsetas täiendavat ravikindlustust omaosaluse katmiseks, kuid otsustas selle siiski sellest integreerida tagasi riiklikku ravikindlustussüsteemi. Väikeriigile oli selle eraravikindlustuse ülalpidamine liiga kallis ja kindlustuspreemiate kasv kontrollimatu.

Tervishoiu rahastamise suurendamise kriitiliseks eelduseks on finantskaitse laiendamine kõikidele inimestele, samuti tervishoiusüsteemi tõhususe tõstmine ja selle regulaarne analüüs. Ehkki tihti kõlab loosung, et Eesti tervishoid on Euroopa tõhusaim, siis arvud seda kinnitama alati ei kipu. Sama raha eest, mis me tervishoidu peaks teiste riikide näitel panema, peaks olema võimalik rohkem haigestumist ja suremust vältida. See eeldab, et tegeletakse korraga nii allokatiivse kui tehnilise tõhususega. See tähendab, et rahastamisel peame eelistama neid tervishoiuteenuseid, mis pakuvad maksumaksja raha eest suuremat kasu. Samal ajal on oluline, et teenuste pakkumisel ei toimuks nappide tervishoiuressursside, eriti tervishoiutöötajate aja raiskamist.