MADIS VESKIMÄGI ⟩ Senine äriloogika reeglitel põhinev meditsiinikorraldus ei ole jätkusuutlik

Rakvere haigla erakorralise meditsiini osakond. Foto: Meelis Meilbaum

• Ainult raha lisamine ei lahendaks probleeme, vaja oleks kogu meditsiinisüsteemi ümberkorraldamine.
• Igapäevaselt pöördub meie poole 1-3 patsienti, keda õnnestub «Päästa kindlast EMO-st».
• Ka senise rahastusega saame luua märksa parema meditsiinikorralduse.

Ei saa teisiti, kui pean istuma arvuti taha ja jagama möödunud nädalast seda, mis tekitas mõtteid. Kui võimalik, püüan tõmmata paralleele oma tööga ja rääkida lahendustest, mis meil töötavad päris hästi, kirjutab perearst Madis Veskimägi.

ESIMENE TEEMADE RING 

Kolmapäevane, 9.10.2024 Vikerraadio reporteritund, saatejuhiks auväärne Kaja Kärner. Stuudios dr. Irja Lutsar, dr. Eero Merilind ja hr. Tanel Kiik. Teemaks meie meditsiinikorraldus, peamiselt aga esmatasandi, perearstiabi probleemistik. Kõik saavad aru, et senine tervishoiukorraldus ei ole jätkusuutlik, see ei taga põhiseaduslikku õigust arstiabile ühtlaselt üle Eesti. Saatejuht andis stuudiokülalistele ülesande- kui meditsiinisüsteem võtta pulkadeni lahti ja panna uuesti kokku, mida peaks tegema teistmoodi. Ühest vastust ei kõlanud. Kõik saavad aru esmatasandi ehk perearstiabi võimestamise tähtsusest, kuidas seda aga teha? Ainult raha lisamine ei lahendaks probleeme, vajalik oleks kogu meditsiinisüsteemi ümberkorraldamine.

Olen nendel teemadel kirjutanud üle 15 aasta, kümneid ja kümneid arvamuslugusid. Oma arvamuslugudes olen kritiseerinud eriti perearstiabi korraldust, nii riivanud häälekamate perearstide seltskonda, tulemuseks väljaviskamine perearstide seltsist.

Minu hinnangul on senine, tuhatkonnal äriühingul tuginev meditsiinikorraldus maksumaksja ja patsiendivaenulik. Tulemuseks on EMO ja eriarstide ülekoormatus 80-90 protsendi osas perearstlike haigetega, kannatab aga tõeliselt erakorraline ja eriarstlik patsient. Perearstil ei ole majanduslikult mõttekas rajada hea varustusega protseduuride kabinetti ja osta sisulist diagnostilist aparatuuri, ultraheli ja röntgendiagnostika, funktsionaaldiagnostika jm. Lihtsam on patsient kuhugi suunata.

Perearsti töötasu peaks sõltuma tema oskustest teha protseduure või diagnostikat, kogunenud tööstaažist ja töökoha asukohast maal või linnas.

Näiliselt on kõik kena, sisuliselt aga mitte- ooteajad, pöördumine EMO-sse, kannatab kõigi, vaimne tervis. Samas haiglavõrk töötab teenusepõhiselt, mida rohkem tükke, seda kauslikum. Olles EMO-s töötanud, tean hästi, kuidas haiglajuht manitses kõiki patsiente vastu võtma, neid uurima ja siis saatma tagasi koju. Ühelt poolt kena, haigla püüab kõiki aidata, vältida nii ka kriitikat ja jättes mulje, et haigla EMO ongi ainus õige koht, kuhu patsient võib vabalt pöörduda mistahes tervisemurega. Ainult et kannatab tõeliselt erakorraline patsient ja sagenevad ülekoormusest tingitud vead. Keegi saatekülalistest ütles lause- kui inimesed massiliselt pöörduvad omal jalal EMO-sse ja pärast tagasi koju, siis see on rahvamatk, mitte erakorraline meditsiin.

Riiklik meditsiinikorraldus peaks minu hinnangul olema eelarveliste raviasutuste võrgustik, kus on vajalik põhiline varustus ja paika on pandud töö sisu. Perearsti töötasu peaks sõltuma tema oskustest teha protseduure või diagnostikat, kogunenud tööstaažist ja töökoha asukohast maal või linnas. Perearst ei peaks kulutama minutitki aega mittemeditsiinilisele tööle vaid saaks keskenduda ainult erialasele tegevusele.

TEINE TEEMADE RING 

Saatekülalised arutasid, kuidas tagada kergemate vigastuste ja poolerakorraliste haigusjuhtudega patsientidele parim abi. Tallinnas ja Tartus on plaanitud rajada valvekeskused, mõte hea, kuid kes seda rahastaks. Haiglad on rõõmuga valmis seda tegema, kuid kindlasti väärika tasu eest.

Toon näiteid meie tervisekeskuse töökorraldusest. «Punasel patsiendil on roheline tee», see lause seisab ka meie töökorralduse infotahvlil. See tähendab, et ägeda valu, värske haava või muu vigastusega inimene saab pöörduda erakorraliselt vastuvõtule. Tõsiküll, mõne plaanilise patsiendi aeg võib minna veidi nihkesse, kuid kõik saavad olukorrast aru ja ei nurise. Omavahel öeldes, on värske vigastusega patsiendi käsitlus väga konkreetne tegevus- anamnees, läbivaatus, haavaõmblus, võõrkeha eemaldamine, röntgenipildid, kipslahase asetamine jm.

Töö ja aitamiserõõm ning rahaline motiveerimine- võidavad kõik, eeskätt saab patsient vajaliku abi.

Olen uhke meie noore õe Kadri-Anni töö üle, tema tööle asudes tegime selgeks haavaravi ja õmblemise põhitõed. Nüüd ongi nii, et patsient pöördub, hindan olukorda, kui puudub «TENDONEUROVASKULAARNE DEFITSIIT» siis Kadri-Ann õmbleb haava. Tervisekassa tasub eraldi selliste protseduuride eest päris korralikult, sellest tasust läheb 75 protsenti õe palgafondi, 20 protsenti aga kuluvvahendite ostuks. Töö ja aitamiserõõm ning rahaline motiveerimine- võidavad kõik, eeskätt saab patsient vajaliku abi.

Paar nädalat tagasi pöördus tööajavälisel ajal abi saamiseks meespatsient, kelle silma oli sattunud eelmine päev käiates metallitükike. Vaatlusel oli näha tume 2 mm võõrkeha sarvkesta ehk kornea eespinnal. Minu tegevus lihtne, silma tuimestamine, nõelaga 0,8 x 40 mm ettevaatlikult, paralleelselt korneaga õrnalt skarifitseerides eemaldada võõrkeha, järelraviks põletikusalv. Ajakulu vahest minutike, patsiendi ja meediku õnnetunne aga suur. Loomulikult on piirkond äärmiselt õrn, sarvkesta paksus u 2-3 mm, nõela ei tohi kunagi hoida risti silmaga, tähtis on ülim ettevaatus ja koostöö patsiendiga.

Aastaid tagasi tegin sellest õppefilmi, see avaneb siit:

Vaatasime Kadri-Anniga filmi ja arutasime protseduuri üksikasju ja ohumomente. Juhtus nii, et pidin ise töölt olema eemal, kui pöördus patsient sarnase probleemiga. Kadri-Ann lahendas selle eeskujulikult, silma tuimestamine, võõrkeha eemaldus ja järelravi. Muidugi ka patsiendi koolitus ohutustehnikast käiamisel! Olen tõelises vaimustuses!!! Olen kuulnud lugusid, kuidas patsient pöördub sarnase probleemiga EMO-sse, ootab kannatlikult tunde, põletik ja valu silmas süveneb. Siis aga saadetakse patsient EMO-st lupsti silmaarsti ukse taha, jälle võib kuluda tunde ootamist. Silmaarstid nurisevad- miks ometi EMO seda ei teinud.

Erakorraliselt pöördub igapäevaselt meie vastuvõtule 1-3 patsienti, keda õnnestub «Päästa kindlast EMO-st». Tähelepanek meie tööst, ükski patsient ei taha pöörduda EMO-sse, kui ta saaks oma probleemi lahendatud kodulähedases tervisekeskuses. Paar postitust tagasi tegin ülevaate ühest patsiendist, kes käis traktoriga eelmine päev külili, viga sai õlg. Patsient ei tahtnud kuuldagi EMO-st. Läbivaatus, radiogrammil tõsine, operatsiooni vajav rangluumurd, meie poolt valuravi ja õlavarre fikseerimine, suunamine EMO-sse. Peale paaripäevaseid sekeldusi patsient lõpuks ka opereeriti.

Teeme väikese arvutuse. On leitud, et 90 protenti EMO patsientidest ei oma erakorralist terviseprobleemi. Pärnu EMO-sse pöördub ööpäevaselt u 100 patsienti. Pärnumaal toimetab u 50 perearsti. Kui kõik perearstid lahendaksid iga päev 1-2 erakorralise patsiendi terviseprobleemi, siis väheneks EMO-sse pöördunute arv oluliselt, osakonda jõuakski 10 protsenti patsientidest, kelle terviseprobleem on tõeliselt erakorraline. Võib küsida, kas ma ei saadagi patsiente EMO-sse. Muidugi saadan, isegi päris palju. Kuid need on pealtnäha mitte väga haiged patsiendid, kellel olen leidnud vastuvõtul tehtud uuringute käigus raske haiguse. Reeglina võetakse need patsiendid ka haiglasse raviks ja edasisteks uuringuteks. See enam ei ole eelkirjeldatud rahvamatk.

Kellel huvi, võiks vaadata minu tehtud 115 õppefilmi, peamiselt erinevate vigastuste käsitlemisest kodulähedases tervisekeskuses. Link kodulehele avaneb siit https://terkes.ee/kolleegile , seda tuleb veidi allapoole rullida ja seal ongi reas lingina toimivad filmi pealkirjad.

KOLMAS TEEMADE RING 

Arstide vastutuskindlustus. Kindlustusturul on vaid üks pakkuja, hind aga on ebamõistlikult kõrge, ületades kordades sarnast kindlustusmaksu teistes Euroopa maades. Kevadel kirjutasin ravivigadest pikema arvamusloo «Meditsiiniuudistele». Veani meditsiinis viib üldjuhul terve sündmuste ahel, see ei ole kellegi tahtliku tegevuse vili. Pean õigeks vigadest rääkimise, et nendest võiks õppida. Kui vea põhjuseks on pealiskaudsus, kiirustamine ja harvem ka lohakus siis sellised olukorrad vajavad kindlasti kollegiaalset arutelu.

Eestis registreeritakse ametlikke kaebusi ja meditsiinilisi vigu u 200 aastas, see on umbes 10 korda vähem elaniku kohta kui näiteks Soomes. Ise kohtan keskmiselt iga nädal ühte patsienti, kelle kaebuste või haigusjuhu käsitlemisel on erinevatel põhjustel tekkinud viga. Usun, et seda kogevad ka teised tegevarstid Eestis, oletan et ühte ravi või käsitlusviga näevad erinevatest nurkadest kolm tegevarsti. Võiksime arvutada, see on puhas oletus. Üks arst näeb nädalas ühte ravi või käsitlusviga, aastas kokku u 50. Eestis on umbes 3000 tegevarsti, 50x3000=150 000, jagame selle kolmega, saame 50 000!

Tunnistan, et oma töös tuleb ette piisavalt olukordi, kus on juhtunud midagi, mida ei saanud ette näha või arenes mingi tüsistus. Umbes 10 õnnestumise kohta tuleb 1 ebaõnnestumine, püüan nendest õppida. Teatan ka seda, et minu tegevus ühe patsiendi haigusjuhu käsitlemisel leidis omaste poolt tõsise kriitika, esitati kaebus ravikvaliteedi komisjonile. Komisjon tutvus minu ravilooga ja ei leidnud tegevuses viga. Kaebuse esitamise ajendiks oli armsa kolleegi turtsakas kriitika senise käsitluse ja ravi kohta.

Loodan, et seda postitust ei loe vastutuskindlustusepakkuja, võib juhtuda, et kallina tunduv kindlustusmakse muutub veelkallimaks.

Omavahel öeldes, on olukord käsitlusvigade ja mittesoovitavate ravitulemuste osas päris õudne! Ja muutub aina õudsemaks, sest arstkond vananeb, süveneb kaos meditsiinis, väheneb kättesaadavus jne jne. Juhuslikult sai paar päeva tagasi avalikuks riigikontrolli audit, kus teemaks meditsiinitöötajate koolitus ja pädevus, see millest ka kaudselt kirjutan. Pean vaikselt kogetud vigade registrit, seda siinkohal ei hakka jagama, postitus muutuks väga pikaks ja laialivalguvaks. Toon vaid paar näidet viimastest töönädalatest. Loodan, et seda postitust ei loe vastutuskindlustusepakkuja, võib juhtuda, et kallina tunduv kindlustusmakse muutub veelkallimaks.

Eilne patsient, noor inimene, vigastas ühe kuu eest parema käe neljandat sõrme (nimeta Mats) jalgpalli mängides. Tekkis labakäepoolse sõrmeliigese tugev turse ja kühm. Patsient pöördus sama päeva õhtul maakonnahaigla EMO-sse. Tehti «pilti», see oli «korras» ja kästi hoida, panna külma, kanda ortoosi. Valu ja turse ei tahtnud taanduda, kühm suurenes, ortoos põhjustas valu, see ei fikseerinud ka vigastuse piirkonda. Vastuvõtul oluline liigese turse, vähene sõrme kõverus, liikumise takistus. Tegime vastuvõtul kordusröntgenipildid neljandast sõrmest kahes suunas, PA ja LAT ehk tagant ette ja külgsuunas. Hästi on näha sõrme keskmise lüli liigespinda läbiv väiksekilluline murd.

Patsient oli sellest leiust kohkunud, EMO-s ju ei nähtud. Avasin patsiendi EMO loo. Nüüd tekkis väike segadus- EMO arst kirjutab viienda sõrme ehk väikese sõrme ehk «Väikese Atsi» vigastust. EMO röntgenipilt on tehtud kogu labakäest, PA ja OBL suunas ehk tagant ette ja põiki asendis. Viga oli saanud vaid neljas sõrm, valutas väga konkreetselt keskmise lüli piirkond.

Põiki asend on labakäe röntgenipildil ainuõige, muidu oleksid luudevarjud üksteise kohal. Kahjuks on EMO ülesvõttel kasutatud pehmete kudede režiimi, luude struktuur on halvasti jälgitav. Iga arst, kes määrab ioniseeriva kiirgusega uuringu, peab olema veendunud, et see on tõesti ainuvõimalik. Sealjuures tuleb alati optimeerida patsiendi saadavat kiirgust. Selles juhtumis tehti pildid kogu labakäest, põhjendatud oleks uuring vaid vigastatud sõrmest, PA ja LAT suunas ja luukoe režiimis.

Uuringut hinnanud radioloog lähtus ilmselt saateinfost- vigastus viiendas ehk väikeses sõrmes. Selles vigastus tõesti puudus. Vaadates hiljem suure suurendusega EMO röntgenipilti oli võimalik näha õrna murrujoont neljanda sõrme keskmises lülis. Labakäte radiogrammide hinnang on päris töömahukas, pildil tuleks hinnata u 26 luud ja 20 liigest, seda «igaks juhuks» pildistada ei ole põhjendatud, ühelt poolt kiirguskoormus patsiendile, teisalt aga radioloogi aja põhjendamatu kulutamine. Juhtub ka nii, et vahetult peale vigastust tehtud röntgenipildil ei olegi murd nii hästi nähtav kui 1-2 nädalat hiljem.

Nüüd on oluline lähtuda vigastuse seisundist ja arstlikust mõtlemisest. Pigem «tõsisem ravi» kips või kerglahas. Selle haigusjuhu patsient kannatas umbrs ühe kuu valu, takistatud oli igapäevased tegemised. Muret tegi ka teadmatus, miks sõrm ei parane, «luud olid ju terved», vigastus ei ohusta kuidagi elu, ühe kuulise lahaseravi ja järgneva taastusraviga sõrme funktsioon peaks taastuma. Järgmise haigusloo käsitlusvead aga on mõõtmatult tõsisemad.

Vastuvõtule Tõstamaale pöördus eakam patsient, kuid veel erialast tööd tegev, tippjuhina töötav oma valdkonna spetsialist, elab Pärnu «keskuslinnas». Patsient põeb teadaolevalt suhkruhaigust ja kõrgvererõhutõbe. Patsiendi otseselt kõige valusamaks probleemiks on parema sääre öövalud ja aeg-ajalt ka villikeste-haavandite teke säärtele. Patsient suunati perearsti poolt u 1,5 aasta eest sidumiskabinetti. Sealne õde puhastas ja sidus säärehaavandeid väga hoolikalt. Haavandid aga ei tahtnud paraneda. Patsiendil oli soov arutada oma perearstiga haavandite ravi, kuid perearst on liitunud modernse digiteenindusplatvormiga, selle kaudu sai patsient teada, et arsti juurde pole vaja minna, peab jätkama sidumisega.

Patsient pöördus nahaarsti vastuvõtule ja kirjeldas valulikke ville ja haavandeid säärtel. Patsient tahtis jalgu arstile näidata, kuid arst oli kindel- see saab olla vaid vöötohatis, jalgade vaatamine pole vajalik. Patsient püüdis olla väga leplik ja teha koostööd oma perearstiga. Kui ühe aasta jooksul aga ei õnnestunud oma perearsti vastuvõtule saada, siis tabas teada paras meeleheide. Ta hakkas otsima perearsti, kelle vastuvõtule võiks päriselt ka minna, valik langes siinkirjutajale. Tuttava kaudu sai korraldada transpordi, leppisime sobiva aja kokku järgmiseks päevaks. Esmase patsiendi käsitlus on päris keerukas, planeerisime selleks ühe tunni.

Järgnevalt olulised ja alarmeeriva tähendusega arstlikud leiud:

1. Säärte-labajalgade haiguslik jahedus katsumisel, leid on tõsisem paremal labajalal. Säärel mitmed kroonilised valulikud nahahaavandid.
2. Auskultatsioonil on kuuldav tugev süstoolne kahin parema reiearteri kuulatluspunktis.
3. Värvi-doppleruuringul ei õnnestu leida labajala ja tagumise säärearterite signaali.
4. Sääre-õlavarrearterite rõhu indeksi uuringul on leid halb- esineb parema sääre arterite haigus.
5. Patsiendi vereanalüüsides muret tekitav leid. LDL ehk halb kolesterooli tase oli 5, suhkruhaige ravieesmärk aga on 1-1,5. Neerutalitluse analüüs, eGFR on halb, 27- esineb keskmise raskusega neerupuudulikkus. Esineb mõõdukas kehvveresus, hemoglobiin 109, MCV samas normis- leid omane kroonilise haiguse aneemiale, selle patsiendi hemoglobiini alanemise tõenäoliseks põhjuseks neerupuudulikus. Neid analüüse pidi kindlasti märkama perearst, nahaarst ja endokrinoloog, kahjuks ei tehtud sellest asjakohaseid järeldusi.

Töödiagnoos- Jalaarterite subkriitiline isheemia ehk verevarustushäire, arteriaalne haavand. Jäseme kroonilisi haavandeid on peamiselt nelja erineva tekkepõhjusega. Neist kõige tõsisem, kohest tegevust nõudev on arteriaalne haavand, oht on raske verevarustushäire tekkeks, mis võib lõppeda jala amputatsiooniga. Suhkruhaigus võib oluliselt kiirendada veresoonte kahjustuse teket. Arteriaalse haavandi üks iseloomulik tunnus on tugev valu, raskemal juhul ka öövalud- see vaevus patsiendil esines, ka arstlik leid vastuvõtul toetas seda.

Dokumenteerisin patsiendi vaevused, läbivaatus ja uuringuteleiu- see võimaldas e-konsultatsioone veresoontekirurgi, kardioloogi ja nefroloogiga. Nüüd hakkasid asjad kiiresti liikuma, paari päevaga saime vastused. Patsient vajab kindlalt kolesterooli langetavat ravi, et saavutada halva kolesterooli ravieesmärk 1-1,5. Nefroloogi poolt määrati aneemiat raviv EPO süst ja veresoontekirurgi poolt kinnitus tõsine arterite haigus, vajalik selle tablett ja liikumisravi. Tablettravi parandab ka neerude verevarustust ja nii leeveneb ka neerupuudulikus.

Patsient oma tagasihoidlikuse juures püüab mõista arste- kõigil on palju tööd ja aega vähe, meditsiinis napib raha.

Omavahel öeldes olin väga löödud- patsient ei saa kuidagi oma perearsti vastuvõtule, määratud on palju «toredaid analüüse», kuid ära on jäänud nende tõlgendus ja õiged raviotsused. Patsiendil arenes oluline arteriaalse verevarustuse häire, millest säärehaavandid ja öövalud. Võime olla rahul, et haavandid säärtel on paranenud ja öövalud taandunud. Kuid ometigi kannatas patsient üle aasta valu, muret lisas ka teadmatus terviseseisundist, sellest unehäired ja päevane väsimus. Patsient oma tagasihoidlikuse juures püüab mõista arste- kõigil on palju tööd ja aega vähe, meditsiinis napib raha.

Lõpetan küsimusega endale. Miks ma seda siin kirjutan, kas see on vajalik? Leian, et see on siiski vajalik. Peame rääkima asjadest, mis ei ole meeldivad, selleks, et midagigi muuta paremaks. FB kõlapind on päris hea ja siit on hargnenud suuremad muutused.

Senine äriloogika reeglite järgi toimetav meditsiinikorraldus ei ole jätkusuutlik, kannatavad patsiendid ja meedikute vaimne tervis. Märgatav rahasumma veereb raviasutuste kasumikontole ja muidu toredatele asjadele- sellest aga ei saa kasu patsient. Ka senise rahastusega saame luua märksa parema meditsiinikorralduse, kui meil oleks üks terviklik süsteem, kus patsient saaks kiirelt abi vastavalt oma terviseprobleemile. Olen oma tööd uurinud ja leidnud, et hea varustuse ja protseduurivõimekusega tervisekeskuses saame hästi aidata 80-90 protsenti vastuvõtule pöördunud patsientidest, samas leida pealtnäha mitte väga haigel patsiendil seisundi, mis vajab kohest edasisuunamist.

Dixi et animam levavi! Olen rääkinud ja oma hinge kergendanud !