Kristel Liis Põdder ⟩ Erakorraline arstiabi pole enam tagatud

Kristel Liis Põdder Foto: Erakogu

• Patsiendid kuhjuvad EMOdesse.
• Õdede nappus suurendab patsientide suremust.
• Eesti meditsiinisüsteem vajab tugevat poliitilist tahet ja julgeid otsuseid.

Kiirabiteenuse ja erakorralise meditsiini õigeaegne kättesaadavus ja toimepidevus pole Tallinnas ning seeläbi ka laiemas Põhja-Eesti regioonis enam ööpäevaringselt tagatud, kirjutab erakorralise meditsiini arst Kristel Liis Põdder.

Tallinna kiirabi esialgsete andmete kohaselt ootasid detsembri keskpaigast jaanuari keskpaigani 40 protsenti kiirabidest Põhja-Eesti regionaalhaigla (PERH) ukse taga rohkem kui 30 minutit, pikim ooteaeg haige üleandmiseks oli koguni neli tundi ja 45 minutit. Ida-Tallinna keskhaiglas oli vastav näitaja 36 protsenti, Lääne-Tallinna Keskhaiglas 18 protsenti. Mida rohkem kiirabibrigaade ootab aga haiglates järjekorras, seda vähem on vabu brigaade võimalik saata uutele kutsetele.

Võib juhtuda, et mõnes linnaosas – või lausa kogu Tallinnas – pole enam ühtegi vaba kiirabi. Seega pikenevad kutsele jõudmise ajad, kuna lähim vaba brigaad võib Tallinna kesklinnas ootava patsiendini hakata sõitma näiteks Maardust. Kriitilises seisundis patsiendi jaoks võib ooteaeg aga liiga pikaks venida – kui tegemist peaks olema näiteks elustamist vajava patsiendiga, on iga minut arvel. Südameseiskuse korral ei saa aju piisavalt hapnikku ja kui elustamisvõtteid kiirelt ei rakendata, hakkavad ajurakud surema juba paari minutiga. Isegi kui süda lõpuks käima saadakse, on patsient saanud pöördumatu ajukahjustuse. Seega võivad niivõrd pikad kiirabide ooteajad ja järjekorrad lõppeda patsiendi surma või tõsise tervisekahjustusega.

Kiirabide ootejärjekorrad on siiski vaid jäämäe tipp ja kogu tervishoiu kitsaskohtade peegel. Kiirabid ootavad kaua, kuna erakorralise meditsiini osakonnad on üle koormatud personalipuuduse ja patsientide kuhjumise tõttu. Statsionaarset ravi vajavad patsiendid ei saa EMOdest edasi liikuda, kuna kohtade puudus valitseb ka haigla osakondades. Haiglakohtade defitsiit on omakorda tingitud ebapiisavast voodi- ja personaliressursist järelravis, õendusabis, taastusravis, hospiitsravis ja hooldusteenustes. Tekkinud on läbi mitme ravitasandi ja sidusteenuste ulatuv ummik.

Võib juhtuda, et mõnes linnaosas – või lausa kogu Tallinnas – pole enam ühtegi vaba kiirabi.

Haigekassa on sätestanud erakorralise meditsiini osakondade kvaliteediindikaatorid. Näiteks indikaator nr 9 ütleb, et patsientide osakaal, kes viibivad erakorralise meditsiini osakonnas rohkem kui kuus tundi, peaks jääma alla 20 protsenti. PERHi andmetel viibis 2022. aastal aga koguni 78,8 protsenti patsientidest EMO pinnal kauem kui kuus tundi. Indikaator on kehtestatud põhjusega – uuringud on järjepidevalt näidanud, et mida kauem hospitaliseerimist vajavad patsiendid EMOs viibivad, seda halvemad on patsiendikesksed tulemused.

Patsientide kuhjumine tõstab nende suremust. Näiteks kriitiliselt haigete patsientide puhul on tõestatud, et kui patsiendid viibivad EMOs rohkem kui kuus tundi, on nende haiglasuremus 4,5 protsenti kõrgem (Chalfin et al). Teises uuringus (Cardoso et al) näidati, et iga EMOs oodatud tund kasvatab suremust intensiivraviosakondades 1,5 protsendi võrra ja üldist haiglasuremust ühe protsendi võrra. Lisaks tõuseb kopsude kunstliku hingamise kestus, haiglas viibimise üldine aeg, organpuudulikkuse risk, deliiriumi esinemissagedus, ravijuhtumite maksumus jne. Rohkem patsiente lahkub haiglast ilma arsti nägemata, kasvab patsientide subjektiivne rahulolematus. Kaasneb ka personali rahulolematus, töölt lahkumine, langenud produktiivsus ja kõrgem ravivigade arv. Seega on selge – kui me praegusele kriisile lahendusi ei otsi, tõstame aktiivselt patsientide suremust.

Eesti tervishoiu juhtiv probleem on alarahastatus. Eurostati andmetel panustas Eesti aastal 2020 tervishoidu ainult 7,8 protsenti sisemajanduse kogutoodangust (SKT), Euroopa Liit keskmiselt 10,9 protsenti. Vahe on märkimisväärne. 2021. aastal avaldatud OECD Eesti tervishoiusüsteemi raporti alusel kulus Eestis ühe inimese kohta aastas tervishoiule 1733 eurot, Euroopa Liidus keskmiselt aga 3523 eurot – vahe on lausa kahekordne. OECD toob välja ka selle, et riik tasus nendest kuludest 74,5 protsenti, omast taskust pidid eestlased tervise peale kulutama koguni 23,9 protsenti. Viimane ületab oluliselt ELi keskmist, mis on 15,4 protsenti.

Iga EMOs oodatud tund kasvatab suremust intensiivraviosakondades 1,5 protsendi võrra ja üldist haiglasuremust ühe protsendi võrra.

Mida kõrgemad on omast taskust tehtavad kulutused patsiendi jaoks, seda kõrgem on risk ebavõrdsuse tekkeks – madalama sissetuleku juures moodustavad kulutused ravimitele ja hambaravile protsentuaalselt suure osa leibkonna väljaminekutest. Võib juhtuda, et patsient jätab majanduslikel põhjustel välja ostmata olulised ravimid, ja tervis (või vähemasti haiguste kontrolli all hoidmine) jääb rahalise barjääri taha. Võtmata ravimid lõpevad haiguse ägenemise ja kiirabiga, erakorraline meditsiin on riigile kokkuvõttes aga palju kallim kui pakk tablette.

Sama kehtib hambaravi kohta – madala palga juures on hambaravi sisuliselt kättesaamatu, kuid samas on selge, et kui katkisest hambast algab mädanik, mis levib üle kogu kaela, surub kinni patsiendi hingamisteed ja tekitab veremürgistuse, võib selle patsiendi ravi intensiivraviosakonnas maksta sadu tuhandeid eurosid. Ehkki tegelikult oleks hambad korda saanud palju odavamalt, enne eluohtlike tüsistuste teket.

Euroopa riikide hulgas on Eesti ka üks kõige suurema ravikindlustamata inimeste osakaaluga riike – 2020. aastal oli Eestis ravikindlustuseta ligikaudu viis protsenti elanikkonnast. Enamikus Euroopa riikides on ravikindlustusega kaetud sada protsenti rahvastikust. Küll aga tasub Eesti riik ravikindlustamata isikute erakorralise abi eest. See pole aga kuluefektiivne lähenemine, kuna erakorraline meditsiiniabi on alati kallim kui plaaniline abi ja ennetustöö – on oluliselt odavam ravida vererõhku ja kõrget kolesterooli peremediitsini tasemel kui südameinfarkti haigla intensiivraviosakonnas. Seetõttu oleks kõige mõistlikum lähenemine ilmselt universaalne ravikindlustus.

Kurb statistika jätkub. OECD andmetel hindas 2019. aastal oma tervist heaks peaaegu 80 protsenti kõrge sissetulekuga eestlasest, kuid vaid kolmandik madala sissetulekuga eestlastest. Paraku on see absoluutselt kõige suurem erinevus sissetulekute alusel kogu Euroopa Liidus, viidates riigis valitsevale sotsiaalmajanduslikule ebavõrdsusele. Teisalt on Eestis probleemiks ka meditsiini üleüldine kättesaadavus, seda peamiselt pikkade ootejärjekordade tõttu arsti vastuvõtule ja operatsioonidele. Kui Euroopas keskmiselt on katmata ravivajadusi umbes 1,8 protsenti elanikkonnast, siis Eestis on katmata ravivajadusi koguni 13 protsenti elanikkonnast. Ka selle näitaja poolest oleme kahjuks edetabeli tipus.

2019. aastal hindas oma tervist heaks peaaegu 80 protsenti kõrge sissetulekuga eestlasest, kuid vaid kolmandik madala sissetulekuga eestlastest.

Ka praegune demograafiline situatsioon süvendab tervishoiu rahapuudust. Kui aastal 2003 oli statistikaameti andmetel meeste oodatav eluiga 66,5 aastat ja naistel 77,3 aastat, siis aastal 2021 olid vastavad numbrid 72,8 aastat ja 81,4 aastat. Eakamad patsiendid ja ühiskonna vananemine tähendavad aga suuremat vajadust meditsiiniabi järele ja seega suuremaid kulutusi, teisalt aga tööealise elanikkonna kahanemist ja seeläbi haigekassa tulude vähenemist. Kokkuvõttes tekib praeguse maksusüsteemi juures defitsiit – tulud vähenevad, kuid kulud saavad ainult kasvada. Põhja-Eestis on probleem tugevamalt väljendunud ka elanikkonna kasvu tõttu. Kui 2003. aasta jaanuaris elas Tallinnas 377 890 inimest, siis nüüd, 20 aastat hiljem, on Tallinna elanikkond 458 398 inimest. Lisaks tuleb arvestada, et Tallinna haiglad teenindavad ka ümberkaudseid valdu ja maakondi, mitte ainult Tallinna – teeninduspiirkonna patsiente on kokku ligi 600 000.

Alarahastusega on tihedalt seotud meditsiinisektori personalipuudus. Aastal 2019 oli Eestis 3,5 arsti tuhande elaniku kohta, Euroopa Liidus keskmiselt 3,9 arsti tuhande elaniku kohta. Õdede osas oli statistika veelgi kurvem – Eestis 6,2 õde tuhande elaniku kohta, Euroopa Liidus 8,4 õde tuhande elaniku kohta. Eesti Õdede Liidu hinnangul on Eestis puudu ligi 4000 õde. Seega on meil Eestis tegemist nii tervishoiutöötajate absoluutse kui ka suhtelise defitsiidiga – riigikontrolli 2022. aasta aruanne leidis, et eriti terav puudus on Eestis just õdedest, perearstidest, psühhiaatritest ja erakorralise meditsiini arstidest.

Õdede defitsiit mõjutab aga väga otseselt kogu süsteemis saadaolevate voodikohtade arvu, samuti koduõenduse ja kiirabiteenuse kättesaadavust. Betoon ja madrats patsienti ei ravi, ja voodist saab voodikoht alles siis, kui seda on võimalik mehitada abilise, õe ja arstiga. Kuna õdesid ei jätku, suletakse haiglates aktiivravivoodeid, ja uusi voodeid pikaaegses ravis juurde ei teki. Nii hakkavadki patsiendid kuhjuma EMOs, kuna EMO voodikohti sulgeda ei saa – patsientide ja kiirabide voolu pole võimalik peatada ning erakorraline abi peab tagatud olema.

Õdede töökoormusest sõltub aga patsientide suremus. Lancetis avaldatud uuring (McHugh et al) näitas, et kui õdede töökoormus kasvas ühe patsiendi võrra, siis see suurendas statsionaarse patsiendi surma tõenäosust 30 päeva jooksul seitsme protsenti võrra. Suurem õdede arv patsientide kohta vähendas suremust, hilisemat ravikoormust ja oli majanduslikult kasulikum, kuna muu hulgas vähenes ka haiglapäevade arv ja õdede palgakulu oli kokkuvõttes väiksem. Lisaks vähenes personali läbipõlemise risk. Sarnasele järeldusele jõudis ka Illinoisi osariigis läbiviidud uuring (Lasater et al) – patsiendi tõenäosus surra 30 päeva jooksul kasvas 16 protsenti iga patsiendi kohta, kes keskmise õe töökoormusele lisati.

Et õdede defitsiiti lahendada, peame tagama õdedele inimliku töökoormuse ja väärika palga. Ehkki värskelt sõlmitud kollektiivleping oli samm õiges suunas, ei ole ka aastaks 2024 saavutatav töötasu alammäär konkurentsivõimeline, isegi mitte praegustes turutingimustes. Erakliinikud pakuvad juba praegu kõrgemat palka, paremaid töötingimusi ja inimlikku töökoormust, seda nii õdedele kui arstidele, ja läbipõlenud meedikud haaravad õlekõrrest.

Kui õdede töökoormus kasvas ühe patsiendi võrra, siis see suurendas statsionaarse patsiendi surma tõenäosust 30 päeva jooksul seitsme protsenti võrra.

Ehkki erameditsiinil on Eestis kindlasti oma roll, on paratamatu tõsiasi see, et erameditsiinile puudub suurel osal ühiskonnast ligipääs rahalise barjääri tõttu. Seega on iga erameditsiini lahkunud tervishoiutöötaja osale ühiskonnast kadunud. Ligipääs meditsiiniteenusele väheneb veelgi ja sotsiaalmajanduslik ning tervislik ebavõrdsus süvenevad. Praegusel ajal pole õe eriala paraku atraktiivne ka koolilõpetajatele – on karjääre, mis kätkevad endas oluliselt väiksemat vastutust ja oluliselt kõrgemat palka.

Kõigest eelnevast lähtuvalt vajab Eesti meditsiinisüsteem tugevat poliitilist tahet ja julgeid otsuseid. Peame võtma eesmärgiks patsientide suremuse vähendamise. Kuna tervishoid on riigi julgeoleku ja jätkusuutlikkuse küsimus, tuleb see muuta prioriteediks. Terve kodanik on kasulik iseendale ja riigile, käib tööl ja koolis, toodab ressursse ja maksab makse, on võimeline oma riiki arendama ja kaitsma. Eesti kulutused tervishoiule peavad tõusma ELi keskmiseni (proportsionaalselt SKTga). Haigekassa rahastussüsteem vajab jätkusuutlikkuse tagamiseks reformi, haigekassa tulud peavad kasvama. Tuleb algatada ka diskussioon universaalse ravikindlustuse üle.

Võttes eeskuju teistest lääneriikidest ja Põhjamaadest, peab ka Eesti meditsiin muutuma õenduskesksemaks. Nagu ka riigikontrolli aruanne välja tõi, siis 57 protsenti EMOsse pöördunud patsientidest ei vajanud vältimatut abi. Suure tõenäosusega ei vajanud lõviosa nendest ka mitte perearsti vastuvõttu, vaid läbivaatust ja nõustamist pereõe poolt, kes saab vajadusel määrata analüüsid ja suunata patsiendi perearsti vastuvõtule. Nii vabaneks ka rohkem arstlikku ressurssi raskemas seisundis haigete jaoks, väheneksid arstiabi ootejärjekorrad.

Iga erameditsiini lahkunud tervishoiutöötaja on osale ühiskonnast kadunud.

Et toetada üleminekut õenduskesksemale meditsiinile, peame kiirkorras ja eelisjärjekorras tõstma õdede palka, tugevdama ja populariseerima erialast väljaõpet ja toetama õdede iseseisvat praktiseerimist tegevus- ja ravijuhenditega. Eesti voodikohtade profiil tuleb ümber korraldada ja laiendada vastavalt demograafilisele situatsioonile – vananeva ja tõusnud tugivajadusega ühiskonna tingimustes vajame rohkem voodikohti õendusabis, järelravis, taastusravis, hospiitsides ja hoolduses. Antud valdkonnad ja seotud personal vajavad suuremat rahastust, ja peavad olema patsiendile taskukohased.

Tuleb luua ka üleriigiliselt ühilduvad IT-rakendused. Iga haigla siseselt on vajalik IT-lahendus, mis peab reaalajas arvet vabade voodikohtade üle ja on kättesaadav igale haigla valvearstile (suurhaiglates võiks kaaluda ka haiglalogistiku ametikohta). Haiglate üleselt peaks kiirabile olema kättesaadav rakendus, mis näitab vabu kohti haiglate EMOdes ja osakondades – et kiirabi saaks kriisiolukorras vältida pikki ootejärjekordi ja viia patsiendi sinna, kus patsient kõige kiiremini vajalikku abi saab. Pole aus, kui ühe teeninduspiirkonna patsiendid ootavad erakorralist arstiabi kauem kui teise piirkonna patsiendid (võrdle nt kiirabide ooteaegu PERH vs LTKH) – ravikindlustus on kõigil sama, ja õigus vältimatule abile samuti. Palju abi oleks ka sellisest IT-programmist, mis teavitab igal hommikul perearstikeskuseid nende nimistu patsientidest, kes eelmisel päeval kiirabi kutsusid või EMOs käisid.

Muutuste saavutamiseks peavad ühtse meeskonnana tegutsema nii poliitikud, riiklikud institutsioonid, meedikute erialaühendused kui ka patsiendid – ja kodanikena saame oma panuse anda juba eelolevatel valimistel.

Kasutatud allikad:

«Eesti tervishoiu suundumused», riigikontrolli aruanne riigikogule, november 2022

«Estonia: Country Health Profile 2021», OECD raport

Mohr NM, Wessman BT, Bassin B, et al. Boarding of Critically Ill Patients in the Emergency Department. Crit Care Med. 2020 Aug;48(8):1180–1187.

Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, et al.; DELAY-ED study group: Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35:1477–1483.

Cardoso LT, Grion CM, Matsuo T, et al. Impact of delayed admission to intensive care units on mortality of critically ill patients: A cohort study. Crit Care 2011; 15:R28.

McHugh MD, Aiken LH, Sloane DM, et al. Effects of nurse-to-patient ratio legislation on nurse staffing and patient mortality, readmissions, and length of stay: a prospective study in a panel of hospitals. Lancet. 2021 May 22;397(10288):1905–1913.

Lasater KB, Aiken LH, Sloane D, et al. Patient outcomes and cost savings associated with hospital safe nurse staffing legislation: an observational study. BMJ Open 2021;11:e052899.