Pilvi Ilves: ohtlik seaduseelnõu

Pilvi Ilves. Foto: kliinilinemeditsiin.ut.ee

Riigikogus plaanitav radioloogiatööd puudutav seadusemuudatus tuleb peatada, sest see on patsientidele ohtlik ja Eestis ebavajalik, kirjutab radioloogiakliiniku juhataja Tartu Ülikoolis ja Tartu Ülikooli kliinikumis, Eesti Radioloogia Ühingu pädevuskomisjoni esimees Pilvi Ilves.

Riigikogu tahab kolmapäeval heaks kiita tervishoiuteenuste korraldamise seaduse paragrahvi 14 muutmiseks algatatud seaduseelnõu 293, mis on vastuolus juba antiikajast pärit arstimise põhialusega nil nocere! (ära kahjusta!). Kirjutan Tartu Ülikooli radioloogiakliiniku juhina, miks see seaduse projekt ohtlik on.

Meditsiinikaugele inimeselegi on selge, et tõhus ravi pole võimalik ilma õige diagnoosita. E-riigi kuulsusega Eestis on olemas maailmas ainulaadne haiglatevaheline pildipangal põhinev kõrgtehnoloogiline diagnostikasüsteem, mis on kättesaadav kõigile arstidele. Ekspertide vastuseisust hoolimata tahab riigikogu vastu võtta seaduseelnõu, mis üritab ilma vastava koolituseta perearstidele anda volitused teha radioloogilisi uuringuid. Moodne, ülikallis ja keeruline radioloogiadiagnostika aparatuur, olgu see ultraheliaparaat või röntgenseade, pole lauaarvuti, mida igaüks iseseisvalt käsitlema õpib. Mercedese juhtimiseks on vaja juhiluba, maksku auto kas või miljon. Kui sama inimene tahab juhtida bussi, on tal selleks vaja pädevust ja uut luba.

Tulemuslik ravi algab õigest diagnoosist, mille juures on oluline osa radioloogil. Radioloogia on üks kõige kiiremini arenev ja tehniliselt väga keeruline arstlik eriala, nn meditsiini raketiteadus. Lisaks kõrgtehnoloogiale on radioloogia pikka praktilist kogemust nõudev eriarsti eriala. Radioloog on eriarst, kes pärast kuut aastat arstiõpet ülikoolis õpib radioloogiks veel viis aastat, et omandada praktiline oskus valida patsiendile parim radioloogiline uuring, seda teha, pilte hinnata ning konsulteerida teisi erialaspetsialiste. Radioloogi abistab radioloogiatehnik, kes õpib radioloogiliste uuringute tegemist Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis 3,5 aastat. Rõhutan, et ülikooli ajal ei õpi arstiüliõpilased ühegi radioloogilise uuringu tegemist. Üldarstid (tervishoiu korraldamise teenuse seaduse paragrahvi 7 lõige 1 tähenduses perearstid) on spetsialistid, kes ei ole õppinud radioloogiliste uuringute tegemist ei ülikoolis ega hiljem kolmeaastase residentuuri käigus. Seadusemuudatusega antakse perearstile radioloogi funktsioon ja õigus hakata tegema röntgen- ja ultraheliuuringuid, aga Eesti Vabariigi seadustest tulenevalt tohib arst tegutseda ainult oma erialase pädevuse piires.

Toon välja selle seadusemuudatuse kõige ohtlikumad aspektid.

Ohud patsientidele

1) Ebapädev uuring ei taga õiget diagnoosi ega ravi

Tänapäeva kõrgtehnoloogilise meditsiini põhimõte ei ole enam ammu see, et teeme patsiendile mugavalt kodu lähedal lihtsaid uuringuid ja siis vaatame edasi. Patsiendile tuleb igas Eesti nurgas kiiresti valida ja teha uuring, mis on tema oletatava diagnoosi ja ravi saamiseks kõige vajalikum. See on efektiivne ning hoiab kokku aega ja raha. Patsient võib vajada esimese uuringuna näiteks magnettomograafiat või angiograafiat. Kõik teavad, et aju või südame veresoone trombi korral tuleb viia patsient angiograafiasse ja tromb minutite jooksul ära võtta.  Kodulähedane ebapädevalt tehtud röntgen- või ultraheliuuring võib olla ebavajalik, viita aega ja halvemal juhul viia valediagnoosini. Kodulähedane, aga mitte piisavalt pädev teenindus seab patsiendi ohtu. 

2) Kiirgus

Ioniseeriv kiirgus on patsiendile ohtlik ja seetõttu tuleb kiirgust kasutada nii vähe, kui on diagnoosimiseks mõistlik, rakendada nn ALARA-printsiipi (akronüüm ingliskeelsest väljendist As Low As Reasonably Achievable). Ebapädeva tegutsemise korral võib röntgeniga pilte tehes saada kiirgusdoose, mis on kõrgemad ja sarnased suure kiirgusdoosiga kompuutertomograafiaga. Kopsupilt on oskusliku tegemise korral väikse kiirgusdoosiga, ent kui pildile jääb oskamatuse tõttu liigselt kõhtu, võib doos kasvada mitmekordseks. Röntgenpilti valesti tehes võib haige piirkond üldse pildilt välja jääda või jääda teiste kehaosade varju, nii et haigus ei tule nähtavale. Kõnealune eelnõu seadustab olukorra, kus kiirgusega uuringuid hakkab tegema arst, kellel puudub vastav väljaõpe. Kiirgusega seotud riskid on sel juhul suuremad kui kodulähedase kiire teenindusega saadav kasu. Seadusemuudatuse pärast on väga mures keskkonnaamet kui kiirgusohutuse eest vastutaja Eestis. Selline väljaõppeta tegevus on vastuolus kiirgusega seotud eurodirektiividega.

Ultraheliuuring tundub küll lihtne ja ohutu ning ilma ioniseeriva kiirguseta, kuid õigeks diagnoosimiseks nõuab pikka praktilist väljaõpet kogenud radioloogi käe all ja pädevuse säilitamiseks pidevat tegutsemist sellel alal.

3) Aladiagnoosimine

Vähese kogemuse ja pädevusega arst võib ultraheli ja röntgeni interpreteerimisel tõsist ja ähvardavat haigust mitte ära tunda või tunneb hoopis ära lihtsasti diagnoositava, kuid mitte olulise haiguse. Näiteks tunneb ta ära sapikivid, kuid mitte selle kõrval kiiresti kasvavat ja eluohtlikku pankreasevähki, mille diagnoosimine nõuab väga suurt kogemust. Seega võib haige kodulähedase vale diagnoosimise tõttu õige spetsialisti juurde hilineda ning see võib talle saatuslikuks saada.

4) Ülediagnoosimine

Ülediagnoosimine on samuti ränk viga. Ebakompetentne arst võib röntgenpildil või ultrahelis näha asju, mida seal tegelikult ei ole, näiteks vähikahtlasi maksakoldeid. See toob kaasa hulga uusi, enamasti väga suure kiirgusdoosiga kompuutertomograafia uuringuid, et leidu kinnitada või ümber lükata. See on ülekohtune psüühiline koormus patsiendile, lisatöö arstidele, koormus maksumaksjale ja kiirguskoormus elanikkonnale.

Ohud ühiskonnale

1) Puuduvad kontrollmehhanismid

Iseseisev, ilma pädevuse ja ettenähtud kontrollmehhanismideta tegutsemine viib valediagnooside ja valeravini ning ohustab patsienti. Eesti Radioloogia Ühingus toimub iga viie aasta tagant radioloogi pädevuse hindamine. Kui radioloog mingit uuringut piisaval hulgal ei tee, kaotab ta selleks pädevuse. Kui aju-uuringutele spetsialiseerunud radioloog ei vaata näiteks enam rinnapilte mammograafias, siis kaotab ta pädevuse ja õiguse neid pilte hinnata.

2) Eesti perearstindus kui äri

Vastavalt seadusele on Eestis perearstid äriühingud, mida nad näiteks Rootsis ja Soomes reeglina ei ole. Andes perearstidele piiramatu õiguse tellida ja ise teha uuringuid, ei ole tagatud radioloogia põhiprintsiip: teha nii vähe kiirgusega uuringuid, kui on mõistlik. Et hoida kiirgusdoos võimalikult madal, on radioloogia hea tava, et uuringu tellija ja tegija ei ole sama isik.

3) Praegune ressursikasutus

Radioloogilisi uuringuid on suuremates perearstikeskustes võimalik praegugi teha. Selle eelduseks on kiirguskaitsega kontrollitud ruumid, aparatuur ja väljaõppinud radioloogiatehnik või radioloog. Kvaliteetne radioloogiline aparatuur on ülikallis, efektiivsus eeldab pidevat kasutamist, regulaarset hooldust ning ohutuse tagamiseks kiirgusdoosi kontrolli füüsikute poolt. Eestis on erinevalt muust maailmast ainulaadne süsteem Eesti Tervishoiu Pildipanga näol, mis võimaldab parima diagnoosi jaoks saata radioloogiatehnikute tehtud ülesvõtted elektrooniliselt radioloogideni, kes neid kohe hindavad. Nii saavutatakse kvaliteetne ja kiire abi. Ainuüksi Tartu Ülikooli kliinikumil on koostöölepe seitsme suurema perearstikeskusega Lõuna-Eestis. Seega ei ole seadusemuudatus vajalik.

Kahtlemata on mõned arstierialad, kus tuleb väga kiiresti tegutseda. Erakorralise meditsiini osakonna arstid, anestesioloogid ja valvegünekoloogid kasutavad oma eriala piires teatud juhtudel abistava vahendina ultraheliuuringut, kuid nad on saanud sellel piiratud alal tegutsemiseks ka vastava väljaõppe ja pädevuse oma residentuuri ajal.

Maailmapraktika

Mõte väljaõppeta perearsti tegutsemisest röntgenpildi tegijana on läänemaailmas täiesti vastuvõetamatu. Rootsis ja Soomes ei ole võimalik, et ultraheli teeb ebapädev arst perearstikeskuses. Lätis saab arst ultraheliuuringuid teha alles pärast üheaastast praktilist õpet, 2000 iseseisva uuringu tegemist radioloogi kontrolli all ja põhjalikku eksamit.

Eesti Radioloogia Ühing, Eesti Radioloogiatehnikute Ühing, Tartu Ülikooli radioloogiakliinik ja Tartu Tervishoiu Kõrgkool on pöördunud varem riigikogu liikmete ja selle sotsiaalkomisjoni poole, et mainitud seadusemuudatus peatada, sest see on patsientidele ohtlik ja Eestis ebavajalik.