Taavi Tillmann: Lasnamäe arstide lepingute probleem illustreerib, miks tervishoius konkurents ei tööta

Taavi Tillmann. Foto: Erakogu

Meie peamine probleem on see, et kulutame kõigest seitse protsenti SKTst tervishoiule. Peame kiiresti järele jõudma Euroopa Liidu keskmisele (kümme protsenti), eelistades riigisektorit erasektorile. Väldime riigihankeid ja kasutame selle asemel läbipaistvat ja rahvale sobivat mehhanismi tervishoiu raha jaotamiseks, kirjutab rahvatervise arst ja Londoni Ülikooli kolledži lektor doktor Taavi Tillmann.

Haigekassa juht ja Reformierakonna poliitikud soovivad erameditsiinile antava raha hulka suurendada seniselt seitsmelt protsendilt kümnele protsendile. Toonitatakse, kuidas «Majanduses on edasiviiv jõud konkurents. Selleks on Eesti Vabariigis ette nähtud riigihange. Soov on seda konkurentsi suurendada» (04.08.2018). Tõsi, konkurents majanduses tervikuna on tavaliselt hea ja edasiviiv jõud. Kuid on paar erandit, kus majandusteadus on näidanud selgelt, et konkurentsi tekitamine hoopis langetab efektiivsust. 317 teadustööd sellel teemal on tuvastanud, kuidas erahaiglate tootlus on keskmiselt viis kuni kakskümmend protsenti madalam, võrreldes riigihaiglatega. Selgitan, kuidas see tekib.

Konkurss on riigikaitses, hariduses ja tervishoius halb

Kujutage ette, kui kaitseministeerium peaks valima, kas sõlmida leping Kuperjanovi pataljoni või Scoutspataljoniga. Hanke kaotav pataljon raha ei saa ning selle sõdurid liiguksid üle konkursi võitnud pataljoni. Mikromajanduse vaates võiks selline konkurss asju efektiivsemaks teha, aga makromajanduse vaates aga kahjuks mitte. Sellised muutused õõnestavad reameeste lojaalsust, mis kriisiolukorras võib laastavalt mõjuda. Välistatud pole võimalus, kus üks pataljoni hakkab teist pataljoni vaenlasena kujutama. Seetõttu on kaitseteenuste korraldamine koostöö ja tsentraalse juhtimise kaudu alati efektiivsem, võrreldes konkursi korraldamisega. Sarnastel põhjusel ei tee riigid ka konkursse hariduse, politsei, tuletõrje, sotsiaalse kaitse ja tervishoiu vallas.

Juurprobleem: «kvaliteetset raviteenust» on keeruline defineerida

Haigekassa üritas hanke tingimustes defineerida, mis on «kvaliteetne teenus». Seal ei pööratud piisavalt tähelepanu teenuse asukohale mistõttu patsientide arusaam kvaliteedist ei klappinud hanke tingimustega. Seda saab tulevikus korrigeerida, kui hankes mainitakse ka teenuste asukoht. Sellest aga ei piisa. Tervishoiuteenuste kvaliteeti tuvastada on äärmiselt keeruline, nii neile, kes kirjutavad hanke tingimusi, kui ka patsientidele endale. Sellest tulenevalt soovitavad majandusteadlased (nagu näiteks Nobeli preemia võitja Joseph Stiglitz) vältida tervishoius konkursse erasektoriga, et tagada parem efektiivsus. Õilsa eesmärgiga riigihange ei toimi meditsiinis neljal põhjusel: kirsinoppimine, liigravimine, nurgalõikamine ja pakkuja vahetuse kulud.

1. Erasektor nopib kirsse

Mõned haigekassa teenused on alahinnatud ja teised ülehinnatud. Riigihaiglad ei pane seda pahaks, kuna keskmine teenuse hind on kokkuvõttes mõistlik. Erahaiglad sihivad just kõrgema kasumiga teenuseid. Teenused, mis on kõige kompleksemad ja ettearvamatud (nt erakorraline meditsiin ja kroonilised patsiendid, kellel mitu haigust) jääksid riigihaiglate kanda. Süsteemi kasum pigem erastatakse (omanikele), aga süsteemi riskid pigem natsionaliseeritakse (maksumaksjale). Selles vaates ei tundu erahaiglate kasumid õigustatud, kuna paljugi sellest on hinnakirja ebatäpsuse ärakasutamine. Juurprobleemiks on meditsiini keerukus, kus on raske luua hinnakiri, mis perfektselt peegeldab «õiget» hinda. Alati on midagi nihkes, mida erasektor saab ära kasutada.

2. Erasektor «ravib» seal, kus pole vaja

Arstid teavad oma teenustest kordades rohkem kui patsiendid. Kui erasektori arstidel lasta oma teenust reklaamida turul, kus puudub igasugune regulatsioon, on neil kerge patsientide naiivsust ära kasutada. Näiteks 1900ndatel soovitati lastel köha ja hambavalu puhul tarbida heroiini ja kokaiini. Õnneks on tänaseks rohtude turg rangema riigi kontrolli all, et kaitsta patsientide hüvesid. Patsiendil, kes valib eri ambulatoorsete arstide vahel, on samuti raske tuvastada, kumma haigla kvaliteet on parem. Erahaiglate kasumitaotluse eesmärk sunnib neid võtma «hunt lambanahas» positsioone.

Näiteks võib erahaigla paigutada ooteruumi maheda valgustuse ja ilusad sekretärid, mis langetab patsiendi ootusärevust. Ka arst ise võib konsultatsiooni pikemaks teha, et rahulikult tekitada usaldust toimuva vastu. See kõik on teretulnud. Nüüd aga peab erahaigla teenima lisaraha, et seda kõike (pluss dividende) kinni maksta. Kõige lihtsam on soovitada patsiendile rohkem rohtusid ja lõikusi, mida neil tegelikult vaja pole. Nii nagu ka 1900date lapsevanemad, ei tea ka tänapäeva patsiendid vahet teha heatahtlikul ja kasumitahtlikul arstil. Ta usaldab selleks riiklike regulaatoreid. Kuna tervishoid on niivõrd keeruline, oleks tarvis tohutult suurt kontrollijate armeed, et neutraliseerida informatsiooni ebavõrdsust patsiendi ja arsti vahel. Selle armee ülalpidamine omakorda langetab süsteemi efektiivsust.

Patsiendil, kes valib eri ambulatoorsete arstide vahel, on samuti raske tuvastada, kumma haigla kvaliteet on parem.

3. Erasektor lõikab nurki

Kujutame ette patsienti, kellel on perfektne informatsioon kõigi haiglate plussidest ja miinustest. Teda kaasatakse hanke tingimuste kirjutamise töögruppi. Isegi kui ta kirjutaks 50-lehelise dokumendi «kvaliteetsest teenusest», ei oleks see piisav. Hanke võitnud erahaigla leiaks ikkagi mainimata nüansse, mille oma teenust optimeerida, nurki lõigata ja raha kokku hoida. Päris elus (nagu ka Lasnamäel) on hanke tingimused napisõnalised, jättes veelgi suuremat ruumi optimeerimiseks.

Näiteks võib hanke võitja olla firma, kel paberil ilusad plaanid, aga pole reaalselt teenuse osutamise kogemust. Suurbritannia süsteem on üldiselt väga sarnane Eesti omale ja viimased kümme aastat on nad katsetanud üha rohkem hanke alusel rahade jaotamisega. Tulemuseks on kvaliteet ja rahulolu langenud.

British Medical Journal (Euroopa üks mainekaim meditsiiniteaduse ajakiri) avaldas uuringu, kus küsiti tagasisidet miljoni patsiendi käest. Patsiendid, kes käisid eraarsti juures, olid vähem rahul saadud teenusega kui need, kes käisid riiklikus süsteemis. Teises uuringus tuvastasid Imperial Kolledži teadlased, kuidas erasektori pakutud teenustel olid pikemad ooteajad ja halvemad tervise tulemused, (nt kõrgem vererõhk, halvem diabeedi kontroll, rohkem hospitaliseerimisi). Samuti on inglismaa riiklik regulaator tuvastanud, kuidas erahaiglates on suurem tõenäosus vigade tekkimisel, kuna tööprotsessides on ohutuse tagamise süsteem nõrgem. Sellised väiksemad rikkumised on patsiendile hoomamatud, neid ei saa kõike hanketingimustesse sisestada ja nende rikkumine ei ole tavaliselt piisav, et tegevusluba ära võtta.

4. Konkurss ja äkiline vahetus raiskab aega

Päevalehe toimetaja kirjutas (04.10.2018), kuidas «paljude patsientide jaoks on oluline ka see, et ei peaks iga kolme-nelja aasta järel arsti vahetama». Olen nõus. Peaks vältima lepingute tõstmist haiglate vahe ja pigem kohandama olemasolevaid lepinguid nõnda, et muutused oleksid patsientidele võimalikult märkamatud. Pakkuja vahetamine on ebamugav patsientidele ja personalile. Valdkonnas nagu psühhiaatria võib see tähendada delikaatse ravisuhte uuesti nullist üles ehitamist. Äkiliselt lepingu kaotanud haigla peab kiiresti müüma soetatud tehnika, maksma personali koondamise tasud ja kohati minema kas kohtusse või meediasse, et rünnata haigekassat või konkurenti. See kõik võtab aega ja raha, mis omakorda peegeldab kas kõrgemas hinnas või madalamas kvaliteedis.

Nõustun Tartu Ülikooli tervishoiukorralduse professor Kiivetiga (08.10.2018) – «Me ei ole nii rikkad, et koormata meedikuid pseudokonkurssidega, millel osalemiseks raisatud aega saaks kasutada haigete aitamiseks.»

USA mudel on lummav kuristik

Riigid, kus erasektori roll on tervishoius suur, laristavad üüratult palju raha. Näiteks USA kulutab 17 protsenti oma SKTst tervishoidu, aga nende eluiga on kõigest 78 aastat. Seevastu Suurbritannias, kus erasektori roll on jätkuvalt väike, kulutatakse kõigest üheksa protsenti SKTst tervishoidu ja eluiga on pikem (81 aastat). Ettepanek panna raha liikuma koos patsiendiga, suurendada konkurentsi ja erasektori rolli viiks Eestit UK mudeli poolt USA mudeli poole. Eesti tervishoius on niigi vähe raha, et efektiivsust langetada. Viimased 25 aastat on 93 protsenti eriarsti rahast ilma konkursita jagatud ja selliseid probleeme pole varem tekkinud. Kui selline raha jagamine on lihtsam, efektiivsem ja patsientidele mugavam, võiks selle osakaalu tulevikus veelgi suurendada.

Ületame USAd

Pigem püstitaks järgmised eesmärgid. Eluiga Eestis peaks olema pikem kui USAs. Nagu Põhjamaadele omane, väärtustame efektiivset majandust. See tähendab konkurentsipõhise majanduse edendamine enamikus sektorites, aga mitte seal, kus see ei tööta (haridus, tervis, sotsiaalne- ja julgeoleku kaitse). Tervisepoliitikas liigume teiste efektiivsete riikide suunas, nagu seda on Tšehhi, Horvaatia, Island, UK, Norra, Taani, Soome, Holland ja Rootsi. Tervise ja elukvaliteedi näitajates jõuame neile järele. Meie peamine probleem on see, et kulutame kõigest seitse protsenti SKTst tervishoiule. Peame kiiresti järele jõudma Euroopa Liidu keskmisele (kümme protsenti), eelistades riigisektorit erasektorile. Väldime riigihankeid ja kasutame selle asemel läbipaistvat ja rahvale sobivat mehhanismi tervishoiu raha jaotamiseks.