Liis Rooväli: kelle huve teenivad kavandatavad muutused haigekassa seaduses?

Liis Rooväli Foto: Erakogu

Haigekassa seaduse muudatuste menetlemine praegusel kujul tuleb peatada, leiab endine sotsiaalministeeriumi ametnik ja Tartu Ülikooli õppejõud Liis Rooväli.

Riigikogus läbis esimese lugemise ja läheb kohe teisele lugemisele haigekassa seaduse muudatus, mille peamine eesmärk on tagada Eesti inimestele arstiabi parem kättesaadavus ja tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkus, millega suurendatakse haigekassa tulusid muudest allikatest, st riigieelarvest hakatakse tasuma pensionäride eest ravikindlustusmaksu.

Algatus on ülivajalik ja kaua oodatud, korduvalt siseriiklike ja rahvusvaheliste ekspertide poolt soovitatud. Paraku on vajaliku muudatuse juurde Brežnevi pakikesena lisatud kogu tervisevaldkonna kulude konsolideerimine haigekassasse, mis tegelikult muudab kogu rahastamise reformi pikas perspektiivis mõttetuks, sest ravikindlustusse suunatava arstiabi kättesaadavust ja kvaliteeti parandava lisaraha hulk jääb minimaalseks. Tegu on nagu püksipissimisega, algul on hea soe, aga hiljem…

Antud eelnõuga muudetakse haigekassa praegusest ravikindlustust pakkuvast asutusest kogu tervisevaldkonna rahastamise asutuseks, muutes sisuliselt ära ravikindlustusel põhineva printsiibi.

Ma ei väida, et ravikindlustusprintsiip on kivisse raiutud ja seda otsust kunagi üle vaatama ei pea, aga väidan, et sellele otsusele peab eelnema avalik ühiskondlik diskussioon ja poliitikutel võiks nii oluliseks otsuseks olla valimistel saadud poliitiline mandaat. Paraku üritatakse praegu ravikindlustuspõhimõtted üle parda heita kabinetivaikuses valminud ebakvaliteetse eelnõuga, mida menetletakse ülihelikiirusel igasuguseid õigusloome häid tavasid eirates.

Kõigi tervishoiukulude konsolideerimisele haigekassasse püütakse eelnõu seletuskirjas leida tuge 2010. aasta Maailma Tervishoiuorganisatsiooni uuringu aruandest. Kuna olin ise üks aruande autoritest, saan väita, et sellisel kujul soovitust seal ei antud.

Aruandes soovitati vähendada killustatust tervishoiu rahastamises ja üle minna vertikaalselt rahvatervise programmide põhiselt rahastamiselt koordineeritud lähenemisviisile, mis nüüdseks on suures osas (paraku ilma lisarahata) juba tehtud. Samas aruandes aga toonitati, et kui haigekassa koondab eri valdkondade rahastamiseks vajalikke vahendeid, siis ei pea ta neid vahendeid leidma oma eelarvest, vaid need peavad tulema väljastpoolt.

Praegu püütakse enamikku tervisevaldkonna kuluridadest haigekassasse kuhjata nüüdsete hindadega, eeldusel, et need kulud seal kunagi kasvama ei hakka. Seda, et näiteks kiirabi ja residentuurikulud, mis suures osas koosnevad palgakuludest, järgnevatel aastatel ei kasva, ei usu vist mitte keegi. Eelnõu seletuskirja esimeses versioonis aga just nii väidetigi, praegu riigikogus olevast versioonist on vastav tabel aga kustutatud.

Seaduseelnõu on valminud kiirustades ja seal puudub korralik, arusaadav mõjude analüüs. Seetõttu on nüüd vaja pidurit tõmmata ja üle vaadata tervishoiu suur pilt juba käigus olevate ja planeeritavate tervishoiukorralduslike muudatuste kontekstis.

Hädavajalik on analüüsida kõiki olemasolevaid ja planeeritavaid haigekassase viidavaid kulusid ja nende tulevasi muutusi/kasvu järgnevatel aastatel. Seda arvutust tehes selgub paraku, et ravijärjekordade lühendamiseks suurt midagi järele ei jäägi.

Samuti tuleks läbi mängida majanduskriisi stsenaarium – mis saab tervishoiu rahastamisasutuse kuludest ja tuludest siis? Lisaks on vastamata küsimus, kust leitakse tulevikus raha praegu ravikindlustusest kaetavate teenuste hindade kasvuks juhul, kui lisandub uusi hinnakomponente (näiteks tervishoiutöötajate vastutuskindlustus), langeb ära euroraha toetus (kapitalikuludeks, e-teenuste arendamiseks) või muude tervishoiureformide tulemusena lisandub uusi tervishoiu kättesaadavusega seotud vajadusi (elementaarne transpordikulu kompensatsioon teatud patsiendirühmadele eriarstiabi tsentraliseerimisel suurtesse keskustesse).

Kiirabi on kunagi juba olnud haigekassa kaudu rahastatud, kuid kuna kiirabi peab jõudma ka ravikindlustamata isikuteni, siis viidi teenus üle terviseametisse.

Praegu püütakse omaaegset otsust tagasi pöörata, analüüsimata, mida see endaga kaasa toob. Sotsiaalministeerium tellis hiljuti uuringu ravikindlustamata isikutele ravikindlustuse loomise võimaluste leidmiseks. Uuring valmib järgmisel aastal. Täiesti arusaamatu, miks tehakse sisulised otsused juba nüüd, enne kui vastav probleemistik ja võimalikud lahendused koos kõigi kõrvalmõjudega veel läbi analüüsimata on.

Lisaks sisulistele probleemidele on antud seaduseelnõuga seotud hulk vormilisi ja menetluslikke probleeme. Väga mahukas eelnõu saadeti kooskõlastamisele südasuvel, kui enamik huvirühmi puhkas ja neil oli seetõttu väga keeruline oma seisukohta esitada. Seejuures unustati eelnõu kohta arvamus küsimata absoluutselt kõigilt patsiente esindavatelt organisatsioonidelt Eestis. On see juhus või polegi patsientidel vaja planeeritavate muudatuste osas kaasa rääkida?

Sellega aga menetluslikud möödalaskmised ei piirdu. Eelnõu kohta avaldasid arvamust ka justiitsminister ja rahandusminister, kuid riigikokku jõudnud eelnõus ja seletuskirjas ei ole nende tõstatatud probleeme kajastatud. Seega on seaduse tulevased rakendusprobleemid juba ennustatavad.

Kohe, kui eelnõu oli riigikokku jõudnud, võeti selle menetlus ette sotsiaalkomisjoni erakorralisel koosolekul, jättes komisjoni liikmetele loetud päevad aega ülimahukate eelnõu, seletuskirja ja selle lisadega tutvumiseks. Sotsiaalkomisjoni esimees saatis eelnõus mainitud huvirühmadele kirjad palvega täiendavate arvamuste avaldamiseks eelnõu kohta, paraku unustas ka tema ära patsiente esindavad organisatsioonid Eestis.

Kes võidab sellest seadusemuudatusest kõige rohkem? Aus vastus on, et sotsiaal- ja rahandusministeeriumi ametnikud. Tulevased tervishoiu rahastamise probleemid on edaspidi haigekassa juhatuse mure. Näiteks peab järgmise majanduskriisi ajal juba haigekassa juhatus välja nuputama, kui palju eraldada raha kiirabile, residentuurile, HIV ravimitele, vaktsiinidele, kindlustamata isikutele ja mis jääb üle tänastele kindlustatud isikutele. Kes või mis muudatusest kaotavad? Patsiendid, tervishoiusüsteemi tegelik jätkusuutlikkus, demokraatia, usk riigi toimimisse ja patsiendikeskne mõtteviis tervishoiusüsteemis.

Praegu on ministeeriumitevahelise kooskõlastusringi läbinud eelpooltoodud muudatusega otseselt seotud teine haigekassa seaduse muudatus, millega soovitakse haigekassa nõukogu liikmete arvu vähendada 15-lt seitsmele.

Kehtiva seaduse järgi on nõukogus võrdselt viie liikmega esindatud riik, tööandjaid ja kindlustatuid esindavad organisatsioonid. Seadusemuudatusega soovitakse riigile jätta kolm esindajat, tööandjate ja kindlustatute esindajate arvu aga vähendada kahe esindajani!

Muudatuse eesmärk on muuta haigekassa nõukogu töövõimelisemaks (st tagada vajalik kvoorum), vältida nõukogu liikmete vastutuse hajumist ja vähendada huvide konflikti.

Kuskilt ei selgu, miks just seitse liiget ja miks mitte näiteks üheksa, mis tagaks vähemalt seniste proportsioonide säilimise.

Täiesti selgusetuks jääb, miks soovitakse enam vähendada just tööandjate ja kindlustatute esindajate osa, niiviisi muudetakse ju nõukogu selgelt ebademokraatlikumaks, vähendades otseselt patsientide esindajate võimalusi olulistes otsustes kaasa rääkida ja suurendades veelgi riigi võimalusi huvirühmadest üle sõita.

Seletuskirjast saab lugeda, et nõukogusse jäävate organisatsioonide valikul on lähtutud senisest sotsiaalpartnerlusest ning võimalikust sihtrühma suurusest ja panusest haigekassa eelarvesse. Vastavalt seletuskirjale on planeeritava muudatuse mõju tervishoiukorraldusele suur. Miks tehakse nii suure mõjuga otsuseid ilma korralike põhjendusteta? Eriti kummaline tundub see otsus juba riigikogu menetluses oleva regulatsiooni vaatest, kus haigekassa eelarvest rahastatavate tegevuste alla soovitakse tuua sisuliselt kogu tervishoiuvaldkond.

Tundub, et üks käsi ei tea, mida teine teeb, või on tegu meelega vee sogaseks ajamisega. Miks neid muudatusi korraga ühe eelnõuga ei tehta? Kogu riigi tervisevajadusi katvaks rahastamisallikaks muudetava haigekassa nõukogu peaks olema kokku pandud hoopis laiapõhjalisemalt kui pragune nõukogu. Huvirühmade kaasamise kompenseerimiseks viidatakse seletuskirjas haigekassa põhikirjalisele õigusele moodustada alalisi või ajutisi komisjone oma ülesannete täitmiseks ja erinevate seisukohtade saamiseks. Miks me peame aga eeldama, et see senine säte üleöö toimivaks muutub ja tegelik kaasamine algab?

Esimese uut moodi laiema kaasamise hea tahte märgina oleks näiteks võinud kõnealuse eelnõu saata arvamuse avaldamiseks kõigile tulevastele potentsiaalsetele kaasatavatele ja otsustusprotsessides osalejatele. Eelnõu saadeti aga vaid kitsale ringile, st praegustele nõukogu liikmetele. Vägisi tekib tunne, et tegelikuks kaasamiseks ja diskussiooniks puudub poliitikakujundajatel soov ja võimekus.

Eelnõude ülikiire kabinetivaikuses menetlemine ja kaasamise hea tava eiramine tundub sotsiaalministeeriumile olevat saanud viimasel ajal pigem reegliks kui erandiks. Nii näiteks ei saadetud eelmisel aastal hambaravihüvitist sätestanud ravikindlustuse seaduse muudatust üldse kooskõlastuseks ei ministeeriumitele ega sotsiaalpartneritele.

Riigikogu ja president vaatasid õigusloome puudujääkidele läbi sõrmede, loodetavasti inimestele vajaliku ja õilsa eesmärgi huvides. Nüüd aga näeme mittetöötavat hambaravihüvitist, mille tõttu kannatavad kahju tuhanded hambaravi hädasti vajavad patsiendid, kes ei saa neile seadusega antud õigust soodsamale hambaravile realiseerida. Kui eelnõu oleks läbinud korralised kooskõlastusringid, oleks olnud suur võimalus, et regulatsioonis olevatele puudujääkidele oleks õigel ajal tähelepanu juhitud ja võimalikult suur hulk patsiente oleks ka päriselt muudatusest kasu saanud.

Ühelgi ülaltoodud juhul ei ole muudatuste ettevalmistamisel koostatud seaduses ettenähtud eelnõu väljatöötamiskavatsust põhjendusega, et tegu on valitsuse tegevusprogrammi täitmisega või et eelnõu põhimõtted on heaks kiidetud valitsuse kabinetinõupidamisel. Ka selline lähenemine on pigem reegel kui erand. Enamik (kui mitte kõik) suurtest reformidest tuleb läbi koalitsioonileppe, valitsuse tegevusprogrammi ja läbib valitsuse kabinetinõupidamise.

Kui sellisel juhul ei peagi eelnõu väljatöötamiskavatsust koostama ja vastavat arutelu enamiku tervishoiukorralduslikult väga oluliste muudatuste korral pidama, siis tuleks mittetöötavat regulatsiooni muuta ja asendada see mõne lihtsama demokraatliku ja tegelikult kaasamist tagava tööriistaga.

On loodud mitu pretsedenti patsientide mittekaasamisel tervishoiualaste suurte muudatuste tegemisse, aeg oleks nüüd tempo maha võtta ja üheskoos kõigi huvirühmadega läbi mõelda, millist tervishoiusüsteemi me soovime ja suudame üleval pidada ning milliseid kaalutletud muudatusi me selleks teeme, et süsteem saaks loogilisemaks, patsiendikesksemaks ja efektiivsemaks ning motivaatorid töötaksid soovitud kujul.

Praegu tundub mulle kõige mõistlikum peatada riigikogus haigekassa seaduse muudatuste menetlus antud kujul, viia sisse vaid pensionide pealt ravikindlustusmaksu arvestamise kord (milleks valitsusel on koalitsioonileppes mandaat), ja jätta võimalik kiirabi ning teiste kulude konsolideerimine haigekassa eelarvesse tulevasele riigikogu koosseisule, kes peaks selleks mandaadi saama korralistel riigikogu valimistel.