Alar Irs: arstiteaduslikud katsed - norm, eetika ja usaldus

Foto: Panther Media/Scanpix

Eestiski öeldakse aeg-ajalt, et tehtagu ravimiuuringuid kus iganes, aga mitte siin. Samas on meil suur isu nüüdisaegset tervishoidu tarbida. See on praktiline eetika, mida ei pea hindama mitte eetikakomiteed, vaid iga inimene ise, kirjutab Alar Irs.

Inimestega tehtud kliinilistel katsetel on pikk ajalugu ja paljud neist katsetest on mõjutanud oluliselt arstliku mõtlemise arengut. Ka piirid, mida peetakse lubatavaks ja mida mitte, on kujunenud koos ühiskonna üldise arenguga. Kõlab halvasti, aga veel umbes 50 aastat tagasi leiti suure ja arenenud lääneriigi teadlaste kokkutulekul üsna üksmeelselt, et radiatsiooni toime uurimine vangidega tehtavates katsetes on üpris hea mõte.

Eksperimentaalsete inimuuringute peamised reeglid pandi  kirja ühe eriti tumeda ajajärgu lõpul, 1947. aastal Nürnbergis ette loetud sõjatribunali otsuses Karl Brandti jt kohta ning need on tuntud Nürnbergi koodeksina.

Kohus postuleeris, et iga katse absoluutne tingimus on osaleja vabatahtlik nõusolek, mis on antud ilma igasuguse sunnita olukorras, kus isiku valik on vaba ning tal on otsuse tegemiseks kogu vajalik teave, sh uuringust tulenevate ohtude ja ebamugavuste kohta. Iga sõna siin tundub iseenesestmõistetav, ent selle kõige olulisema eetilise põhimõtte kõikehõlmav rakendamine sekkuvate inim­uuringute puhul on olnud väga vaevaline. Miks?

Pärast Teist maailmasõda loodeti, et tarkade inimeste tehtav teadus on alati suunatud ühiskonna heaolu suurendamisele ning teaduseetika kandub õpetajailt edasi õpilastele. Kui mõni teadlane peakski üldisest korralikkusest kõrvale kalduma, tagab kollegiaalne distsipliin parandused.

Illusioonide mõranemist kajastab USA valitsuse 1973. aastal avalikustatud Tuskegee süüfiliseuuringu asjaolusid vaaginud komisjoni aruanne: «ühiskond ei saa enam jätta isikute õiguste ja teadusliku progressi tasakaalu üle otsustamist teadlaskonnale». Tuskegee uuringus jälgiti 40 aasta jooksul süüfilise loomulikku kulgu, patsientidele nende diagnoosi ütlemata ja neid  ravimata.

Ka Eesti on jõudnud maailma ajakirjandusse vähemalt ühel korral kui riik, mis eksportis inimesi ravimikatsetesse ilma nende korralikku teavitamiseta ja teades, et uuringu eest makstav kompensatsioon on nii suur, et inimesed unustavad ohud. Asi päädis Šveitsis asunud kliiniliste uuringute keskuse sulgemisega.

Ravimitööstusel tuli uuesti teha üle 150 uuringu, et kontrollida  äraspidist teadust teinud jõugu järeldusi. Šveits revideeris põhjalikult oma järelevalvet. Eestis peegeldas üks tookordne tuntud poliitik oma arusaamu artiklis, mille mõte oli, et igaüks teab ise, milleks ta oma ihu müüb. Aga kui ei tea?

Arstkond on pingutanud  kirjeldamaks lubatava ja lubamatu piiri. Peamine dokument on Maailma Arstide Liidu Helsingi deklaratsioon, mida koos meditsiinieetiliste arusaamade arenguga on alates vastuvõtmisest 1964. aastal mitu korda muudetud.

Kuidas tagada kokkulepete järgimine? On vaja, et keegi neid propageeriks ja rikkumisi märkaks. Selline mehhanism arstide tsunftis kas puudub või on passiivne. Näiteks kümne aasta tagune Eesti kodanike kuritarvitamine katsetes möödus siinse arstide organisatsiooni avaliku reaktsioonita.

Kuna arstiteaduse eneseregulatsioon ei tundunud Euroopas edukam olevat kui USAs, võttis Euroopa Nõukogu ette eetika konventsiooni sõnastamise. See allkirjastati inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni nime all 1997. aastal. Meie  riigikogu ratifitseeris selle 2001. aastal, aga 2005. aasta biomeditsiiniliste teadusuuringute lisaprotokoll on Eestis tänaseni ratifitseerimata.

Suur osa kliinilistest katsetest tehakse ravimiarenduses. Ravim on tehnoloogia, mis levib tervishoius plahvatusliku kiirusega. Teiste meditsiinitehnoloogiate – operatsioonide meetodid, seadmed vmt – levik on võrreldes ravimitega hoopis aeglasem. Seepärast on patsientide elu ja tervise huvides oluline täiesti kindel olla, et ravimist saadav kasu on suurem kui kõrvaltoimete kahju. Ravimi kasu ja ohu suhet saab lõplikult hinnata ainult kliiniliste katsete alusel.

Ravimiuuringuile laienevad rahvusvahelised head tavad, milles lisaks eetikale pööratakse tähelepanu teaduslikule usaldusväärsusele, et küündimatult tehtud teadus ei annaks arstidele vale teadmist, mis paneb ohtu patsiendid.

Sageli arutatakse, kus tuleks ravimiuuringuid teha. Kas arenenud riikides, kus see on ravimite laialdase tarbimise tõttu keeruline ja  kallis, või vaestes riikides, mille elanikud aga uuringute abil loodud ravimitest ilmselt kunagi kasu ei saa? Eetikale lisandub küsimus andmete kontrollimise võimalustest, mis on kindlasti siinkandis paremad kui arenguriikides.

Ka Eestis kostab aeg-ajalt mõtteavaldusi, et tehtagu uuringuid kus iganes, aga mitte siin. Samas, isu nüüdisaegset tervishoidu tarbida on meilgi suur. See on praktiline eetika, mida ei pea hindama mitte eetikakomiteed, vaid iga inimene ise.

Seni on Eestis tehtud mõõdukal hulgal ravimiuuringuid. Arv suurenes kuni 2007. aastani, ent kipub, nagu mujalgi Euroopas, langema. Rahvusvaheliselt torkab silma Eestis tehtud uuringute kvaliteet – üks argument, mille tõttu oleks meile kõigile kasulik, kui uuringud Euroopast täielikult ei emigreeruks.

Eestis on kliinilises katses osalema soostunud patsiendi õigused hästi kaitstud. Ravimitega tehtavate uuringute eel on vaja kahte kooskõlastust – eetikakomiteelt ja ravimiametilt. Inimuuringute eetika komitee on mitmete elualade esindajatest koosnev kogu teadusasutuse juures (Eestis on neid kaks,  Tartu Ülikoolis ja teine Tervise Arengu Instituudi juures Tallinnas).

Komitee ülesanne on hinnata uuringute eetilisi aspekte ja kaitsta katses osalejate õigusi. Komitee hindab muu hulgas, kuidas katses osalejaid enne nende kaasamist teavitatakse ning kuidas täpselt neilt katses osalemiseks nõusolekut küsitakse.

Eesmärk on, et inimesed saavad neile arusaadavas vormis  teabe sellest, mis neid osalema soostudes ootab ning et uuringusse värbamine jätaks inimestele selgelt vaba valiku. Ravimiamet omakorda kaalub, kas kavandatav katse on üldse vajalik, kas see võimaldab usaldusväärselt vastata püstitatud teaduslikule küsimusele ning kas see on osalejatele piisavalt ohutu, sh mis on kasutatava ravimi kohta varem teada ja millist ravi saavad võrdlusrühma patsiendid.

Algusesse tagasi jõudes – inimuuringuteta ei saa kasutusele võtta uusi raviviise. Nende läbiviimise ohutuse ja osalejate õiguste kaitseks on viimastel aastakümnetel loodud tõhus raamistik ning neis osalevad paljud arstid ja patsiendid. Inimuuringute eetika muutub koos teadusega, mida see käsitleb.

Mitmed organisatsioonid jälgivad, et patsientide huvid ja tervis oleks uuringutes ülimuslikud. Üksikud juhud, kus katseid võimalikuks tegevaid ühiskondlikke kokkuleppeid rikutakse, vajavad kiiret ja otsustavat sekkumist, et säiliks usaldus, mis meditsiini arenguks tarviliku uurimistöö võimalikuks teeb.

Alar Irs on TÜ arstiteaduskonna kliinilise farmakoloogia lektor, ravimiameti peadirektori asetäitja ja Maailma Terviseorganisatsiooni ravimipoliitika ekspertpaneeli liige.

Inimuuringud meditsiinis

Eksperimentaalsed uuringud (sekkuvad uuringud, katsed) – uuringuküsimusele vastamiseks sekkutakse osalejate ravisse või arstlikku jälgimisse, katse korraldaja määrab, millist ravi katses osalejad saavad (uuringu tegija määrab ekspositsiooni uuritavale tegurile, nt jagatakse katses osalema nõustunud inimesed juhuvaliku alusel katse- ja võrdlusrühmaks, millest üks saab uuritavat ning teine praegust standardravi, ülejäänud tingimused hoitakse ühtlasena ning hinnatakse kokkulepitud jälgimisperioodi lõpus ravitulemusi ja nende erinevust rühmade vahel). See on peaaegu ainus viis, kuidas usaldusväärselt kindlaks teha põhjuslikku seost raviviisi ja ravitulemuse vahel.

Epidemioloogilised vaatlus­uuringud – uuringuküsimusele otsitakse vastust, kasutades ja analüüsides tavalise meditsiinipraktika või statistika käigus kogutavaid andmeid, ilma et sekkutaks uuritavate ravi, jälgimise vmt kulgu (uuringu tegija ei määra ekspositsiooni uuritavale tegurile). Seeläbi on ka otseselt uuringust tulenev oht osalejaid kahjustada väiksem, ent siiski on tarvis arvestada, et nt terviseandmed liiguvad tavapärasest erinevaid teid mööda ja satuvad inimeste kätte, kes nendega muidu kokku ei puutuks. Seda sorti uuringud on asendamatud haiguste põhjuste ja kulgemise uurimisel ning põhjuslike seoste hüpoteeside genereerimisel.

Ravimiuuringute reeglid Eestis

•    Ravimiseadus sätestab peamised nõuded uuringutele ning paneb ravimiametile ja eetikakomiteele patsientide huvide ja ohutuse kaitse tagamise kohustused. Muu hulgas näeb seadus ette osalejate teadva nõusoleku ning viitab Helsingi deklaratsioonile ja ravimiuuringute headele tavadele, tuues nende järgimise kohustuse Eesti õigusesse.

•    «Inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni: inimõiguste ja inimväärikuse kaitse bioloogia ja arstiteaduse rakendamisel» ja selle inimese kloonimist keelava lisaprotokolli ratifitseerimine muudab selle järgimise Eestis uuringute läbiviimisel kohustuslikuks.

•    Karistusseadustik näeb ette vastutuse uuringu tegemise eest inimesega, kes ei olnud andnud oma nõusolekut või keda enne nõusoleku andmist ei teavitatud kaasneda võivatest olulistest ohtudest.

Inimuuringute ajaloost

600 eKr

Piibel (Taaniel 1:8-16) kirjeldab üksikasjalikult toitumisalast võrdlevat katset: Siis ütles Taaniel ülevaatajale/.../:  «Tee ometi oma sulastega kümme päeva katset, et meile antakse süüa taimetoitu ja juua vett! Siis võrreldagu sinu juuresolekul meie välimust ja nende noorte meeste välimust, kes söövad kuninglikku rooga, ja selle järel talita oma sulastega, nagu sa heaks arvad!» Ja ta kuulas neid selles asjas ning katsetas nendega kümme päeva. Aga kümne päeva pärast näis nende välimus ilusam ja ihu priskem kui ühelgi neist noortest meestest, kes sõid kuninglikku rooga.

1747

Šoti arst James Lind tegi katse sõjalaeva madrustega. Ta jagas 12 madrust kuueks rühmaks, tagas ühtlase dieedi ja võrdles mitmesuguseid skorbuudiravi viise (merevesi, äädikas, siider, vitriol jm) tsitruseliste tarvitamisega. Ta jõudis järeldusele, et erinevalt tol ajal levinud võtetest ravis tsitruseliste mahl skorbuudihaigeid päris efektiivselt.

19. sajand

Tehti ohtralt katseid, eriti nakkushaiguste alal, aga viis, kuidas neid tehti, kahjustas sageli katsealuseid. Prantsuse füsioloog Claude Bernard kirjutas 1865. aastal: «Ärge tehke kunagi katset, mis võib patsienti ohustada, isegi kui see oleks teadusele või teiste tervisele väga väärtuslik.»

1900

Professor Albert Neisser avaldas 1898. aastal teadustöö, kus uuriti süüfilise ravi ning süstiti süüfilisehaigete rakuvaba vereseerumit patsientidele (enamikus prostituudid), kes olid ravil mingi muu terviseprobleemi tõttu. Osalejaid katsest ei teavitatud ega küsitud neilt nõusolekut. Katse leidis laialdast arutelu. Preisimaa kehtestas 1900. aastal korra, mis muu hulgas nõudis katsete täpset dokumenteerimist ja pani vastutuse uuringunõuete järgimise eest tervishoiuasutuse juhile.

20. sajandi I pool

Katsed vaeste, vangide, psühhiaatriliste patsientide, sh laste osalusel olid laialt levinud. Paljud olid seotud nakkushaiguste ja vähiga, ent ka sõjatehnoloogia uurimisega. USA on hiljem täpselt analüüsinud ja avalikustanud paljud sellised juhtumid, milles on osalenud USA teadlased, teised riigid on olnud viletsamad avalikustajad.

II maailmasõda

Mitmes riigis (Saksamaal, Jaapanis, USAs) tehti katseid bioloogilise ja keemilise relva, radiatsiooni, külma ja madalrõhu mõju uurimiseks. Saksamaa ja Jaapan tegid katseid vangidega, USA lisaks ka oma sõduritega.

1947

Nürnbergi tribunal postuleeris  põhimõtted, kuidas tohib inim­uuringuid läbi viia.

1962

Paar aastat varem laialt kasutusele võetud ravimi talidomiidi kasutamist piirati, kui seda kasutanud rasedate lastel ilmnesid rasked kahjustused. Kuigi ei ole selge, kas see õnnetus oleks olnud välditav, veenis see teadlaskonda ja üldsust, et üksnes loomkatsete alusel ei tohi kasutusele võtta ühtegi ravimit. Ravimite kasutusele lubamise eel hakati nõudma ulatuslikke inim­uuringuid.

1964

Maailma Arstide Liit võtab vastu Helsingi deklaratsiooni, mis muu hulgas rõhutab, et teaduse ja ühiskonna huve ei tohi kunagi uuringus osaleja heaolust kõrgemale seada. Helsingi deklaratsiooni on korduvalt täiendatud ning see on siiani peamine dokument, mis reguleerib arstide kohustusi inim­uuringutes.

1979

USA valitsus avaldas Belmonti raporti, milles piiritletakse teadusuuringud tavalisest meditsiinipraktikast ja sõnastatakse mitmed uuringute eetika põhimõtted: austus inimese vastu (katsealuseid koheldakse sõltumatute isikutena ja erivõtetega kaitstakse inimesi, kelle autonoomia on ajutiselt või alaliselt piiratud); heategemise printsiip (katseid tuleb nii teha, et kasu katsealusele oleks maksimaalne ja kahju minimaalne) ja õigluse printsiip (katsetest saadava kasu ja nendega seotud koormiste õiglane jagamine).

1981

FDA teatas, et vangide kasutamine ravimiuuringutes ei ole aktsepteeritav. Sellele eelnenud 20 aasta jooksul tehti USAs enamik varastest kliinilistest uuringutest vanglates.

1996

EL, USA ja Jaapan leppisid kokku kliiniliste ravimiuuringute head tavad (good clinical practice, GCP) – juhise, kuidas ravimiuuringuid teha nii, et nendest saadav teave oleks usaldusväärne ning osalejate õigused ja tervis kaitstud.

2005

UNESCO võttis vastu ülemaailmse bioeetika ja inimõiguste deklaratsiooni, mis peaks rahvusvaheliselt tagama sarnase arusaamise bioeetika printsiipidest.