Mihkel Oviir: haiglad – kas jätkuvalt kaup poliitikaturul?

Riigikontrolör Mihkel Oviir Foto: Peeter Langovits.

Riigikontrolli audit näitab, et Eesti haiglavõrgu arengukavas ette nähtud aktiivravi haiglavõrk on liiga suur ja jätkusuutmatu, kirjutab riigikontrolör Mihkel Oviir.

Aastatepikkune võitlus haiglavõrgu normaliseerimise pärast on alati pannud emotsioonid üle keema. Poliitikud ja parteid on ikka olnud maiad ära kasutama hääli, mida üleskihutatud valijad annavad selleks, et «maaelu väljasuretajad» mingil juhul ei likvideeriks kohalikku pisihaiglat või ei teeks sellest näiteks hooldusravihaiglat. On ju katastroof, kui igas külas ei tehta kompuutriuuringut või pole 24/7 valves olevat sünnitusabibrigaadi!

Eesti on viimaste aastakümnete jooksul siiski suutnud tervisesüsteemi ümber korraldada. Reformid on aga lõpule viimata, sest kogu aeg tulevad peale valimised. Mäletame ju veel värskelt, kuidas sotsiaalministrid on juba kahel korral (2004. ja 2009. a) edasi lükanud Põlva ja Rapla haigla staatuse muutmise – juba 2005. aastast pidid need jätkama tegutsemist kohaliku haiglana.

Neid otsuseid tehes pole täidetud ühtegi haiglate arengukava eesmärki ega arvestatud haigekassa arvamust. Mõlemad haiglad tegutsevad siiani üldhaiglana. Millist mõju avaldavad lähenevad valimised poliitikutele, olen ma näinud mitme sotsiaalministri puhul, üks, keda ma lähedalt tunnen, ruttas 2002. aastal terendavate kohalike valimiste eel «päästma» nii mõndagi väikehaiglat.

On olnud näiteks juhtum, kus ühe Eesti väikehaigla olukorda hästi mõistev peaarst palus ühelt kõrgelt riigi tervishoiujuhilt abi võitluses poliitikutega, kes olid oma kampaania üles ehitanud maal elavate vanemate naisvalijate emotsioonidele, hirmule jääda abita, kui haigla kaob või selle funktsioone muudetakse. Ja hääled tulid.

Eelmine nädal tõi teateid Võrumaalt, kus Võru haiglat haldava ASi Lõuna-Eesti Haigla juht nentis, et on raske ette kujutada, et Kagu-Eestis tegutseks mitu üldhaiglat, nagu praegu on nii Võrus, Põlvas kui ka Valgas. See suhtumine on mõistlik, kuid siiski kohtab paljude haiglajuhtide hulgas pigem hoiakut «Käed eemale MINU haiglast, teistega tehke, mida tahate!». Igaüks vaatab ainult oma kitsa mätta otsast, riigi üldvaatele aga vilistatakse. On vist selge, et tänavu otsuseid taas ei tehta – aastal 2011 on jälle valimised ja parteikontoritel iga hääl arvel.

Maa peale tagasi

Viimaste aastate majandusolukord on Eestit ja tema otsustajaid ka haiglavõrgu asjus ehk siiski pisut Maa-lähedasemale orbiidile toonud, kuid mitte veel kahe jalaga maa peale. Riigikontroll uuris lõppenud auditis «Haiglavõrgu jätkusuutlikkus», kuidas on alates praeguse haiglavõrgu arengukava koostamisest muutunud patsientide, arstide ja raha liikumine.

Auditi peaküsimuseks oli, kas riik on, arvestades rahvaarvu, tervishoiuteenuseid ja ­töötajaid ning raha, suutnud kujundada optimaalse ja jätkusuutliku haiglavõrgu. Vastus on «ei»: Eesti haiglavõrgu arengukava ja praegune haiglavõrk ületab nii Eesti vajadusi kui ka ennekõike riigi võimalusi.

Praeguseks ei ole saavutatud isegi Eesti haiglavõrgu arengukava järgset haiglate arvu haiglaliigiti. Sotsiaalministeerium ei ole kasutanud oma võimalusi haiglavõrgu kujunemist suunata.

Vastupidi, ministrite senised otsused üldhaiglate loetelu ja haiglaliikide nõuete kehtestamise kohta on viinud selleni, et praegune haiglavõrk on suurem isegi haiglavõrgu arengukavas ette nähtust. Samas on mitmes teises Eestiga sarnase asustustihedusega, kuid mitukümmend korda jõukamas riigis, nagu Soomes, Rootsis ja Norras, aktiivravihaiglaid elanike kohta vähem kui Eestis.

Omal ajal Rootsi ekspertide uuringu põhjal koostatud Eesti haiglavõrgu algne arengukava (mitte see, mis praegu kehtib) «Hospital Masterplan 2015» on saanud osalt poliitikutelt ikka põlgusnoote, kuigi on praegu vaadates suutnud olukorda vägagi õigesti prognoosida.

Patsiente lihtsalt ei jätku

Pea kümme aastat tagasi, haiglavõrku kujundades, lepiti teiste riikide kogemusi arvestades ka kokku, kui palju peaks mingi haigla teeninduspiirkonnas inimesi elama, et haiglas suudetaks säilitada teenuste kvaliteet ja majandamine.

Näiteks peaks piirkondliku haigla (Tallinn, Tartu) teenindada olema 500 000 kuni miljon inimest, keskhaigla (lisanduvad Ida-Viru ja Pärnu) peaks teenindama 100 000 – 200 000 inimest, üldhaiglate (maakonnahaiglad) teenindada oleks 50 000 – 100 000 ja kohalikul haiglal 40 000 inimest. Juba toona, haiglavõrgu kujundamise ajal, elas enamikus maakonnahaiglate ­teeninduspiirkondades (ehk maakondades) vähem inimesi, kui kokkuleppe järgi elama pidanuks.

Kokkuvõttes on üldhaigla mahus haiglad kaheksas maakonnas, mille elanike arv on väiksem kui arengukavas kirjas ­minimaalne teeninduspiirkonna suurus.

Rahvaarvu kiirem vähenemine üldhaiglaga maakondades on kaasa toonud selle, et nende üldhaiglate teenindada olevate inimeste niigi väike arv on teeninduspiirkonnas veelgi vähenenud: elu on viinud maakondadest Tallinna ja ka Tartusse järjest enam inimesi, väiksemad maakonnad on aastatel 2001–2008 kaotanud kaheksa protsenti oma rahvastikust, samas kui Harjumaa elanikkond on kasvanud.

Maakondadesse alles jäänud inimesed pöörduvad arsti juurde järjest rohkem kahte keskusse – Tallinna ja Tartusse. Kui 2002. aastal käis oma maakonna üldhaiglates 77 protsenti patsientidest, siis 2008. aastal ainult 67 protsenti. Kurioossel kombel on inimesed hakanud oma elukohamaakonnast väljaspool käima just arsti vastuvõtul, mitte aga haiglaravil.

See näitab, et inimene käib arsti juures Tartu või Tallinna suures haiglas palju sagedamini kui varem, olgugi et maakonnakeskusse minna oleks lähemal.

Loogilisem oleks ju, et arst (olgugi suure haigla arst) tuleks ja võtaks patsiendi vastu maakonnakeskuses. Kui patsient vajab aga põhjalikumat haiglaravi, siis peaks teda vajaduse korral transpordiga abistama kiirabi vm riiklik transport.

Omal ajal oli, muide, transpordi kompenseerimine sisse kirjutatud ka ravikindlustusseadusse, kuid lendas sealt kärpimisega kiiresti välja. Ometi on lahendamata transpordimure üks suuremaid probleeme, mis võimaldab haiglate teemal pingeid üles kütta.

Maakonnahaiglate osa haiglaravis on võrreldes suuremate haiglatega järjest vähenenud. Kui n-ö headel aegadel oli patsiente rohkem kõikides haiglates, sest haigekassa sai suurema eelarve tõttu tasustada patsientide ulatuslikumat ravi, siis nüüd, kui raha on vähem, kahaneb patsientide arv kõikjal ning väiksed maakonnahaiglad jäävad järjest suuremasse kitsikusse. Patsient tähendab haiglale ühtaegu nii tööd kui ka raha, sest haiglate rahaallikas on patsiendi raviga kaasas käiv ravikindlustusraha.

Ka arste ei jätku

Peale patsientide on maapiirkondadest lahkunud ka paljud arstid. Maakonnahaiglast lähevad arstid peamiselt siiski pensionile, olles juba hulga aastaid pensioniealisena töötanud. Maakonnahaiglate arstidest on rohkem kui veerand (26 protsenti) pensionieas.

Suuremates haiglates on pensioniealisi arste tunduvalt vähem. Harvad ei ole juhud, kus arst oleks soovinud ammu pensionile minna, kuid missioonitundest ja haiglajuhi veenmise tulemusel töötatakse aina edasi.

Arvestades arstide ebapiisavat pealekasvu ja arstide kõrget keskmist vanust, halveneb olukord iga aastaga veelgi. Seetõttu on haiglad sunnitud maksma mujalt osaajaga tööl käivatele arstidele järjest kõrgemat palka, et neid millegagi kohale meelitada.

Tõsiasi on see, et tööealisi arste kõikidele haiglatele lihtsalt ei jätku. See probleem on muuseas iseloomulik enamikule Euroopa riikidele. Haigla saab teenust osutada vaid vajaliku personaliga, riik aga ei ole siiani võtnud ette ühtki meedet, et motiveerida arste maakonnahaiglatesse tööle minema. Noore arsti (pärast residentuuri lõpetamist) põhikohaga tööle asumine üldhaiglasse on erand.

Riigikontrolli analüüs näitas, et 2004.–2008. aastani residentuuri lõpetanutest töötas 2008. aastal põhikohaga üldhaiglates 18 arsti. See moodustas ainult seitse protsenti kõikidesse haiglatesse põhikohaga tööle asunud, äsja ülikooli lõpetanud arstidest. Tõsi, ka paljud lõpetanutest on spetsialistid valdkondades, millega üldhaiglas suurt midagi teha pole, kuid trend on siiski selge.

Maailmas toimunud muutusi jälgides ei näe mina ühtegi riigile jõukohast võluvitsa, mis noore arsti väikese ja hääbuva teeninduspiirkonnaga maakonnahaiglasse tööle meelitaks. Kui meil ei jätku raha ega ole noorele ambitsioonikale arstile pakkuda palju huvitavat tööd, jääb üle loota vaid missioonitundele. Kuid see ei elata ega arenda.

Haiglate ja haiglaliikide paljusus ning võimalus arendada oma tasandist kõrgema tasandi teenuseid on viinud selleni, et üht ja sama teenust osutatakse liiga paljudes haiglates. Osa neist teenustest nõuab aga hinnalisi meditsiiniseadmeid ja suurt personalihulka ning on selleks liiga kallid, et neid mitmes haiglas paralleelselt osutada.

Seni on ministeerium läinud seda teed, et haiglad jäetakse n-ö rahule – midagi neilt otseselt ära ei võeta. Headel majandusaastatel, kui haigekassal oli võimalik teha järjest mahukamaid lepinguid, suutsid väiksemadki haiglad ennast rahuldavalt ära majandada (kuid mitte arengusse investeerida). Nüüd aga, kui raviraha on palju vähem, tähendab sama olukorra jätkumine tulevikus ka suuremate haiglate virelemist ja väiksemates haiglates «roostes noaga kirurge», kui kasutada endise sotsiaalministri Eiki Nestori väga tabavat väljendust.

Tervishoidu rahastatakse Eestis põhiliselt sotsiaalmaksust. On selge ja mitmed uuringud on seda ka tõestanud, et tööjõu maksustamisel põhinev tervishoiu rahastamine ei ole jätkusuutlik, sest töötajate osakaal rahvastikust tulevikus väheneb. Seega on tervishoidu vaja lisaraha.

Aga kelle või mille arvel peaks see lisaraha tervishoidu tulema? Kellelt me raha ära võtame? Ja kust me üldse raha saame? Avaliku sektori eelarve sees on ümbermängimisvõimalusi vähe, maksude või inimese omaosaluse märkimisväärne suurendamine on samuti mõeldamatu, kuna need on meil juba niigi kõrged.

Tüüpiline n-ö rahvalik vastus sellele on, et vähendame riigikogu liikmete arvu või ametnike palku. See näitab meie arutelude taset, sest tegemist on raha mõõtmatult erinevate suurjärkudega.

Üks ja minu hinnangul paratamatu võimalus on kasutada tervishoiusüsteemis raha otstarbekamalt. Haiglavõrgu korrastamine, hooldusravi kättesaadavuse parandamine ja esmatasandi tugevdamine teeniks just seda eesmärki. Kuigi ka siin on alguses vaja teha lisainvesteeringuid, mis esialgu kulutusi pigem suurendavad, kuid pikemas perspektiivis tagaksid need piiratud ressursside tingimustes parema arstiabi.

Muidugi oleks tore, kui riik suudaks tagada heal tasemel haiglaabi kõikides maakondades, olgu need siis nii väiksed kui tahes. Senine praktika näitab aga, et siiani ei ole riik suutnud teha ühtki sammu väikehaiglate olukorra parandamiseks. Siin pole midagi imestada – ka samasuguse asustustihedusega jõukamad riigid ei leia raha nii suure haiglavõrgu ülalpidamiseks.

Eesti haiglavõrku planeerides nähti näiteks haiglate aktiivravi investeeringuvajaduseks ette 4,3 miljardit krooni, kuid praegu on vajadus kasvanud 8,5 miljardi kroonini.

Inimene ei jää arstiabita

Riigi seniseid tegemisi ja praeguseid plaane analüüsides ei näe riigikontroll, et riigis oleks majanduslikke võimalusi maakonnahaiglaid tugevdada selliste ülesannete juures, nagu neil seaduse järgi praegu on. Seetõttu oleks õiglasem ja tõhusam korrastada tervishoiupakkumine, jättes maakonnahaiglatele alles need funktsioonid, mida nad perspektiivis suudavad täita.

Igas maakonnahaiglas peaks olema ööpäevaringne valve, et inimesed vajaduse korral abi saaksid, kuid haiglatele üle jõu käiva kolme-nelja valvearsti asemel peaks olema üks. See-eest tuleb paremini korraldada transport (kiirabi vm), mis võimaldaks patsienti erakorralise vajaduse korral viia suuremasse haiglasse.

On üldteada tõsiasi, et väikestes maakonnahaiglates tuleb valves olevatel arstidel tihti käia ainult magamas, kuna tööd lihtsalt ei ole. Näiteks töövälisel ajal on opereerituid Läänemaa, Rapla ja Põlva haiglas harvem kui kord nädalas (keskmiselt kolm korda kuus). Valves peab kogu see aeg olema aga kirurg ja veel mitu spetsialisti. Tagatud peavad olema kogu operatsioonieelse läbivaatuse ja operatsiooni tegemise võimalused.

Kas poleks nende kolme haige transportimine kiirabiga lähimasse suuremasse haiglasse riigile odavam, kui hoida töövälisel ajal väikestes haiglates püsti opereerimisvõimekust? Selliseid näiteid leiab väikehaiglate igapäevaelust veel.

Mitmes haiglas ei ole harvad päevad, mil pole ühtegi sünnitajat, kuid valves on 24/7 kogu sünnituste vastuvõtmiseks vajalik personal. Muuseas, Läänemaa haigla on Eestis ainuke üldhaigla, mis 2001. aastast alates otstarbekuse ja kvaliteedi kaalutlustel sünnitusabist loobus ning sünnitajad jõuavad ilusti kas ise või kiirabiga Tallinna või Pärnusse.

Haiglad maakonnakeskustes peavad igal juhul suutma päevasel ajal vastu võtta patsiente enamikul erialadel, selleks võib kohapeal käia ka kaugema haigla arst. Senisest tunduvalt paremini peaks olema aga tagatud hooldusravi. Praegu hoitakse paljusid hooldusravi vajavaid haigeid näiteks sisehaiguste osakonnas, sest hooldusravikohti napib.

Selle probleemi lahendamiseks on sotsiaalministeerium ka esimesi samme astunud: lähiajal saavad kõik maakonnahaiglad hooldusravi infra­struktuuri väljaarendamiseks Euroopa Liidu tõukefondidest raha. 2009. aastal valmis ka aastateks 2009–2015 esmatasandi tervishoiu arengukava, kus on ette nähtud esmatasandi (sh perearstiabi) oluline tugevdamine. Kõik see vähendab praeguste haiglate tööd veelgi.

Riigil on viimane aeg teha otsused haiglavõrgu kohta tervikuna. Aga kas need tulevad? Kas langetatakse ratsionaalsed otsused või läheb nii nagu kõigi nende reformidega, mille vajadust küll pea kõik möönavad, kuid mis ei liigu paigast?

Küllap võib mõni parteiline päästeingel juba otsida kohti, kuhu jälle kohale lennata, et hakata valimiste eel taas haiglate teemal hüsteeriat üles kütma ja selle najal mõtlemisvõime kaotanud inimestelt hääli koguma.

Muide, et Eestis on palju ka ratsionaalselt mõtlevaid inimesi, näitab värske uuring «Elanike hinnangud tervisele ja arstiabile 2009». Uuringust tuleb üldiselt välja, et Eesti inimesed on arstiabiga, sh haiglatega rahul.

Küsimusele, mis praeguse tervishoiukorralduse juures kõige enam häirib, vastas ainult üks protsent, et häirib see, kui arst asub kaugel. Seega pole patsiendi jaoks tingimata tähtis, et arstiabi on kodule lähedal, vaid oluline on, et järjekorrad oleksid lühemad ja abi kvaliteetne.

Missugused haiglad on ja mida need teevad

•    Piirkondliku haigla teeninduspiirkond peab olema küllalt suur, et tagada piisav arv patsiente kõige kõrgemal tasandil osutatava arstiabi erialadele. Lääne-Euroopas teenindab kolmanda tasandi haigla 0,5–1 miljonit inimest. Eestis on kaks seda tüüpi institutsiooni: üks Tartus ja teine Tallinnas.

•    Keskhaigla tavaline teeninduspiirkond on 100 000 – 200 000 inimest, nendes haiglates osutatakse lisaks üldhaigla teenustele näiteks ortopeedia, otorinolarüngoloogia ning oftalmoloogia teenuseid. Teeninduspiirkonna suurus sõltub eelkõige geograafilistest ja logistilistest tingimustest.

•    Üldhaigla tavaline teeninduspiirkond on 50 000 – 100 000 inimest. See on piisav suurus, et tagada pädevus ning patsientide arv ööpäevaringse erakorralise arstiabi andmiseks. Üldhaigla meditsiiniline pädevus on sisehaigused, üldkirurgia ja sünnitusabi. Terapeutilised alamerialad on sisehaiguste, kirurgia erialad, näiteks on ortopeedia ja uroloogia üldkirurgia all.

•    Kohalik haigla on vajalik keskustes, mille kaugus kõrgema tasandi haiglatest on kuni 70 km ja mille teenindada on kuni 40 000 inimest. Sellises haiglas on võimalik tagada ööpäevaringse arstiabi valvearsti tasemel, kuid ei ole piisavalt patsiente ööpäevaringse erakorralise kirurgilise valveteenistuse tagamiseks.

Allikas: Eesti haiglavõrgu arengukava 2002