Tervishoid ja bürokraatia

Andres Lindmäe
arst

Arutelu tervishoiu rahas-tamisvõimalustest ning erakindlustuse võimalikust osast selles on praeguseks hilinenud - kolmikliit on oma valikud teinud. Varasemat suunda, solidaarset ravikindlustust jätkates reformitakse tervishoiusüsteemi edasi.

Kahjuks tundub, et kohati lähtutakse käsumajandusest. Ka on mõned arutluste alused olnud vildakad ja ilmselt pole mõnda huvitavamat võimalust teatud kaaludagi.

Eesti tervishoiukulutused (6,4% SKPst) on samas suurusjärgus Iirimaa ja Inglismaaga (6,3 ja 6,9). Euroopa Liidu keskmine on kaheksa protsendi kanti. Rohkem kulutavad Prantsusmaa (9,6) ja Saksamaa (11). USAs kulus 1998. aastal 14% SKPst, nüüd kahtlemata rohkem.

Kindlalt edestame «punast laternat» Türgit (4%). Soome kulutused on samuti ühed väiksemad ELi liikmesriikide seas (7%).

Kui protsendid per capita ära jagada, näeme, kui mannetult vähe on meil tegelikult raha. Raha nappus ja järjekordade pikenemine pole mingi ime, see saab ainult süveneda (arvestagem üldkulude tõusu ja kasvavat survet arstide/õdede palgatõusuks). See muidugi ei tähenda, et paremini toimida poleks võimalik.

Näited USAst

Solidaarsuskindlustuse sobivust kaitsvates artiklites on meile näiteks toodud USAd, kus tervishoiukulutused olevat suured tänu erasüsteemile. Väide erasüsteemi kulusid suurendava osa kohta ei vasta siiski tõele.

Tegelikkuses kulutab USAs riik tervishoiukulutuste kogusummast ligi 50 protsenti, ülejäänu jaguneb enam-vähem võrdselt erakindlustuste ja teenuse tarbijate vahel. Seega on tegemist segasüsteemiga.

Riigi osa on USA tervishoius pidevalt kasvanud ja seda koos kulutuste kasvuga. Kindlustuseta inimesi on palju (30-35 miljonit), kuid üksnes poliitilisest retoorikast võib tunduda, nagu oleksid need inimesed täiesti abita. Tegelikkuses saavad mittekindlustatud ravi ligikaudu 2/3 ulatuses võrreldes kindlustatutega. USA kodanikud on rahul ravi kvaliteediga, rahulolematust põhjustab hind ja süsteem.

Nõustun sotsiaalminister Eiki Nestoriga, et erakindlustus saab meie tingimustes olla kõigest lisand ja mitte lahendus (kuigi see lisand peaks olema). Samas on arvestamata jäetud veel mõned võimalused. Uuema aja mõtlejad räägivad patsiendi valikuvabaduse, otsustusõiguse ja vastutuse tähtsustamisest.

Huvitav oleks teada Reformierakonna peaideoloogi Nobeli majanduspreemia laureaadi Milton Friedmani arvamust. Friedmani järgi ei saa lähtuda kitsalt era-riigi vastandamisest - mõlemad on tarbija eest «kolmanda osapoolena» maksjad.

Friedmani järgi on süü just selles kolmandas osapooles, mis vahendajana teenuse osutaja ja tarbija vahele asudes tekitab bürokraatliku süsteemi.

Mitte keegi ei kuluta oma raha paremini kui inimene ise, seda ka tervishoius.

Gammoni seaduse (inglise arsti Max Gammoni järgi) kohaselt kaasneb bürokraatlikus süsteemis koos kulutuste suurenemisega tootlikkuse langus. Jälgigem Eestit - kulutused haigekassale suurenevad, aga rahulolematus süsteemiga kasvab.

Friedman pakub lahenduseks võimaldada inimestel nende endi äranägemisel luua ainult tervishoiuks kasutatavad tax-free säästuarved. Eeldusel, et ostetakse kindlustus (kas riiklik või era) suuremate kulutuste (meditsiini-lised katastroofid) katteks.

Eestis on tervishoiule kulutatava raha maksuvabastust toetanud Andres Ellamaa. Sama ideega seaduseelnõu on Riigikogule esitanud Keskerakond. Kahjuks hääletas kolmikliit (ka Reformierakond) selle välja, kuigi iseloomult oleks võinud see ettepanek kuuluda just sellele erakonnale!

Friedmanlik ettepanek

Friedman on öelnud, et mõistab oma radikaalse ettepaneku vastuvõetamatust USAs praegu (liiga tugev huvigruppide lobby), samas võivad bürokraatlike kulutuste kasvades asjaolud muutuda. Kui juba reformida, siis Eestis võiks mingit kombinatsiooni siiski kaaluda.

Meditsiiniökonoomika professor Ari Petäjävaara on väljendanud kahtlust Eesti meditsiini arengukava edukuse suhtes ilma süsteemisisese konkurentsita, sama on avaldanud korduvalt ka Siim Kallas.

Kahjuks pole reformierakondlasest Eesti Haigekassa juhataja Maris Jesse ilmselt lugenud ei Milton Friedmani, Siim Kallase ega professor Petäjävaara arutlusi, ja sotsialistlikud meetodid kehtivad edasi. Haigekassa on siiani olnud üksnes raha jagav struktuur, millel pole palju ühist tegeliku kindlustusega.

Puuduvad jagamise kriteeriumid ja nigel on raha kasutamise kontroll. Tegeldakse küsimusega: kellele jagada, tegelemata sealjuures küsimusega, mille eest maksta (mis on kindlustusega kaetud).

Samas on haigekassareformis ka positiivset. Nii on väidetavalt nüüd kadunud võimalus, et suurte haiglate peaarstid sisuliselt jagasid kohalike ravikindlustusnõukogude ja haigekassade kaudu raha iseendale. Tegelik toimimine selgub varsti. Eestis on tavaliselt siiani ikka kellegi jalg rohkem ukse vahel olnud.

Arusaamatu on väide, et konkurents tervishoius viivat hinnad üles. Ei ole siin midagi teisiti kui kogu majanduses - tuletame meelde Eesti Telefoni monopoliaega. Praegu sõidetakse tärkavast konkurentsist lihtsalt üle.

Kui haigekassa otsustab erakliinikuga (eraarstiga) lepingut mitte sõlmida (kusjuu- res puuduvad kriteeriumid lepingu sõlmimiseks ja siiani on lähtutud suvaõigusest), siis peale rahast ilmajäämise jäetakse ilma ka õigusest kirjutada soodusretsepti, väljastada töövõimetuslehte, suunata patsiente otse uuringutele.

Haigekassa on saanud niisugused «õigused» kunagise ministri Tiiu Aro määruse kohaselt, seda määrust aga hindavad paljud juristid põhiseadusega vastuolus olevaks. Igal juhul vajaks olukord õiguskantsleri seisukohavõttu.

Andres Ellamaa väide, et arst ilma haigekassa lepinguta pole Eestis arst, on tõene. Selline praktika on teravas vastuolus patsiendi ja arsti õigustega, nagu neid Euroopas tuntakse, ning konkurentsi-seadusega.

Igal juhul aitaks konkurents kaasa ka kvaliteedi tõusule. Tsiteerin Keskerakonna esimeest Edgar Savisaart: «Kas ongi nii väga vaja tõmmata joont eraarsti ja kroonuarsti vahele, peaasi, et ta tark ja asjalik oleks.» Loomulikult pole vaja! Seegi tsitaat võiks kuuluda Reformierakonnale.

Patsiendi valikuvabaduse ja iseotsustamise kasv ning bürokraatia vähenemine meeldiksid kindlasti inimestele. Friedmani järgi ohjaks see ka kulusid, mis võiks meeldida riigile.

Muidu võime vaatamata reformidele tõdeda Eesti tervishoiusüsteemi näol järjekordset kinnitust Gammoni seadusele.

Arvamus

Siim Kallas

rahandusminister (Reformierakond)

Ilmselt ei tõuse lähemas ega kaugemas tulevikus 13 protsenti palgamaksu tervishoiu vajadusteks. Seega 4,5 miljardit krooni tänavu ja kasv koos palgatulude kasvuga on see raam, milles peab solidaarne tervisekindlustus hakkama saama.

Kes üldse peaks solidaarsuskindlustuse raamides valikuid tegema? Menetletavate tervishoiukorralduse seaduse ja ravikindlustuse seaduse ning juba vastu võetud haigekassaseaduse järgi on peaaegu kogu valikute tegemine jäetud haigekassale. See on väga nõrk koht - liiga suur vastutus, liiga suur oht meelevallaks.

Tuleb tuua rohkem põhimõttelisi otsustusi parlamenti seaduse tasemel ja jätta rohkem võimalusi otsuste tegemiseks patsientidele ja tervishoiuasutustele. (PM 4.04.)

Andres Gross
Helsingi Ülikooli õppejõud

Raviteenuste hinnad nii kindlustatutele kui ka mittekindlustatutele on haigekassal õigus määrata lepingu punktis 4.1.5. Teenust ei või osutada ei kallimalt ega odavamalt.

Siinkohal võib haigekassa osa teenuseid likvideerida, määrates hinna nii madala, et sellega teenust osutada ei õnnestu, samas võib mingile erialale suunata vahendeid vägagi palju. Patsientide vajadused on siinkohal kõrvalised ja turumajanduslikust tervest konkurentsist ei ole just palju järel. (PM 27.03.)