Vallo Matto: miks originaal- ja koopiaravim ei toimi ühtmoodi

TÜ farmaatsia instituudi biofarmaatsia vanemteadur Vallo Matto Foto: Erakogu

Teaduslikult on põhjendatud, miks odavamad koopiaravimid iga haiguse ja iga inimese puhul ei mõju täpselt samamoodi kui originaalravimid, kirjutab Tartu Ülikooli farmaatsia instituudi biofarmaatsia vanemteadur Vallo Matto Postimehe arvamusportaalis.

Mullu korraldas haigekassa kampaania, mille sõnumi kohaselt toimivad sama toimeainega ravimid kõik ühtemoodi ja on kõik võrdselt kvaliteetsed ja ohutud. Administratiivsest vaatenurgast lähtudes on tõepoolest turule lubatud originaal- ja koopiaravim võrdsed, kuid paraku on inimesed erinevad. Seega võib ainult soodsaima hinna rõhutatud eelistamine lõppeda mõnele meie seast halvasti. 

Ravimitest ja nende valikutest rääkides taandub kõik loomulikult rahale. Originaalravimi tootjal võtab ravimi turuletoomine aega 7-15 aastat ja maksab 1-2 miljardit dollarit. Tavaliselt patenteerivad firmad selle pika tee alguses ära vastava ravimimolekuli. Patendiaeg on 20 aastat ning see on tootja privileegiks, sest ravimi turuloleku aastatega tuleb kulutatud miljardid tagasi teenida. Seejärel avaneb uks koopiaravimite ehk geneerikute tootjatele, kelle pakutavate ravimite hinnatase on oluliselt madalam. Nemad ostavad enamasti ravimi toimeaine suurtest Hiina ja India tehastest. Tegemist on muuseas väga kvaliteetse kraamiga ning see vastab igati farmaatsiatootjate liidu ICH sätestatud kvaliteedinõuetele.

Siit tekib küsimus, mis asi on üleüldse ravimi kvaliteet? Esiteks peab kõik korras olema toimeainega –  õige kogus, keemiline vorm, õige puhtus. See pole olnud tavaliselt probleemiks nagu ka õige tootmistehnoloogia valik. Et ravimit saaks tööstuslikult toota, lisatakse sellesse abiaineid. Abiained võivad olla erinevad ning lisatud ravimisse erinevatel ravimi tootmise etappidel. Oluline on see, milliseid funktsioone konkreetne abiaine kannab. Pikki aastakümneid peeti abiaineid kahjututeks lisaaineteks, kuid viimase paarikümne aastaga on abiained ise ja nende funktsioonid ravimites muutunud palju keerulisemateks, seetõttu kaasaegsed abiained võivad avaldada koos- ja kõrvaltoimeid – kusjuures ühel inimesel need avalduvad, teisel aga mitte. Ehk siis üheks kurja juureks võivad osutuda abiained.

Näiteks originaaltootja valge tablett sobib patsiendile, aga täpselt samasuguste omadustega kollane tablett ei sobi. Ehkki regulatoorsete instantside silmis on tegemist võrdsete, aga erinevate hinnatasemetel olevate alternatiividega. Milles siis asi?

Kui näiteks originaaltootja 100-milligrammisest tabletist jõuab patsiendi verre toimeainet kontsentratsioonis 100 nanogrammi milliliitris, siis koopiaravimile on selleks lubatud kõikumise vahemikuks 80-125 nanogrammi milliliitri kohta. Ehk siis kõikumine võib olla -20 protsenti kuni +25 protsenti. See on laialdaselt aktsepteeritud klassikaline koopiaravimi turulelubamise kriteerium, kusjuures mainitud kontsentratsioonide vahemik peab olema saavutatud teaduslike katsetega tõestatult 95-protsendise tõenäosusega 90-protsendise usaldusintervalli juures.

Selles statistiliste numbrite rägastikus on hämmastav analoogia Andrus Veerpalu juhtumiga: uuringud ja testid on iseenesest kõik õiged ja sobivad, aga nende tulemuste piiride tõlgendamisele on sisse kirjutatud statistiline ebamäärasus, mistõttu tõepoolest võib mõnele inimesele mõjuda koopiaravim teistmoodi kui originaalravim.

Üldiselt saab viie klassikalise põhjusega põhjendada seda, miks patsiendid mõnikord tunnetavad originaal- ja koopiaravimi mõju erinevalt. Esiteks usk ja veendumus, et see teine tablett on halvem. Teiseks lähevad ravimid uudsete abiainete ja tehnoloogiate kasutamise tõttu üha keerulisemaks ning määravaks saavad patsiendipoolsed iseärasused nagu toitumistavad ja kaasuvad haigused. Peavalurohu puhul pole see nii oluline teema, kuid «pikatoimelise» ravimi puhul võib toime tugevus olla erinev näiteks patsiendi puhul, kes armastab piima.

Kolmandaks meenutagem taas seda eelpool kirjeldatud lubatud kõikumise vahemikku. Kui ühel koopiaravimil on toimeaine vereplasma kontsentratsiooni näitaja skaala ühes otsas ja teisel koopiaravimil teises otsas, siis võib erinevuseks olla ligi 50 protsenti. Neljandaks, kui vereplasmas on erinev ravimi kontsentratsioon, siis paljudel juhtudel pole ravitoime enda muutus üks-üheses vastavuses toimeaine vereplasma kontsentratsiooni erinevusega.

Näiteks antidepressantide puhul, mida peab kaua võtma ja kus patsiendi ja arsti koostöös on saavutatud originaalravimi puhul kõrvaltoimetevaba olukord, võib asendamine igati kvaliteetse koopiaravimiga põhjustada patsiendile ravikvaliteedi muutuse.

Ja lõpuks tõdemus, et abiained ja tootmise tehnoloogias olevad erinevused võivad anda müstilisi, kuid teaduslikult selgitatavaid fenomene. Seaduse silmis võrdsete ravimite mõju sõltub muu hulgas ka toidu konsistentsist ja toidu kogusest – nii näiteks võib ennustatava 24 tunni asemel toimeaine mõju piirduda vaid 12 tunni või isegi 3-4 tunniga, millega kaasneb lühiajaline, väga kõrge toimeaine vereplasma kontsentratsioon ja sellest tulenevad rasked kõrvalnähud.

Mida halvem on haiguse prognoos ilma asjakohase ravita, seda olulisem on, et originaal- ja koopiaravim ei oleks mitte lihtsalt sarnased, vaid et nad oleksid sõna otseses mõttes identsed. Kujutame ette olukorda, kus mõni varemmainitud faktoritest (abiainete koostis, toimeaine ja abiainete puhtus, lisaained jne) esineb koopiavähiravimis, kasvõi väga madalas kontsentratsioonis või väheolulise tegurina. Selline ravim täidab igati koopiaravimile esitatavad üldised nõuded ning on seaduse silmis kvaliteetne toode. Ainult et mõnele üksikule vähihaigele võib see ravim olla väga mürgine, sest konkreetne patsient on just sellele faktorile vähihaiguse foonil väga tundlik. Kui vähiravim pole patsiendile täpselt samaväärne, siis ravimi asendamine tähendab patsiendile seisundi halvenemist. Kui ravimi asendamise otsuse teevad administratiivse surve põhjal apteekrid, siis võib see halvimal juhul lõppeda patsiendi surmaga. Kui aga otsuse teevad arstid, siis nad saavad patsienti jälgida ja vajadusel sekkuda.

Ma soovin rõhutada, et koopiaravimid on head ja efektiivsed ning enamikule inimestest nii rahalises plaanis kui ravitoime seisukohalt head alternatiivid. Aga koopiaravimi mõju pole kõigi patsientide puhul alati võrreldav originaalravimiga. Originaalravimit ei pea eelistama. Aga kui inimene on aastaid kasutanud originaalravimit ja teda sunnitakse nüüd administratiivsel survel minema üle koopiaravimile ning patsient ütleb, et talle ei sobi see, siis tuleb seda austada. Juba ainuüksi patsiendi usk sellesse, et originaalravim on parem, aitab kaasa ravitoime väljendumisele. Meil aga on kujundatud selline olukord, et kui patsient tuleb ja teatab, et mulle toimib originaalravim paremini, siis teda peetakse rumalaks või veidrikuks.

Mida raskem on haigus ja ohustatum elu, seda olulisem on kuulda konkreetse patisendi seisukohta. Ühiskonnale kui tervikule oleks arusaadavalt kõige odavama ravimi ostmine kõige odavamaks raviviisiks. Samas peab säilima valikuvõimalus. Halb on see, kui patsient pannakse ravimite valikul rahaliselt sundseisu, kus ta peab kindlasti ostma kõige odavama alternatiivi, sest vastsel juhul jääb ta vaesusse. Kui kaob patsiendil kaob võimalus eelpooltoodud põhjustel osta originaalpreparaati, mida ta vajab, sest inimese finantsseis seda ei võimalda ning ühiskondlik arvamus rõhub koopiaravimite odavusele, siis on see sellele patsiendile traagiline hetk.

Ma olen täiesti nõus sellega, kui armastatud näitleja Ita Ever haigekassa telereklaamis nõudis samal toimeainel põhinevat soodsaimat ravimit. Enamuste tavakaebuste puhul pole tõesti vahet, kas patsient kasutab originaal- või koopiaravimit. Kampaania tulemusi märkab ka apteegis inimesi ja apteekreid jälgides. Olukord  muutub siis, kui kõne alla tulevad keerulisemad ja haruldasemad haigused või ei arvestata eelpooltoodud tegureid. Üheks selliseks näiteks võiks olla epilepsia, mille puhul vastava ala spetsialistide poolt koostatud ravijuhendis on selgelt kirjas, et toimeainepõhist arstliku järelevalveta automaatset ravimi asendamist ei tohi teha, sest see halvendab patsiendi olukorda.

Tunnistan ausalt, et ostan ise apteegist enamasti kõige odavama koopiaravimi ning soovitan seda teha ka teistel. Kuid pime usk koopiaravimi madalama hinna kõikvõimsusesse ignoreerides teaduslikke põhjendusi, miks odav koopiaravim just sellel konkreetsel patsiendil ei ole originaaltootja ravimiga samaväärne, ei aita kaasa ravitulemuse parendamisele ega teeni ka ühiskonna üldisi huve.