Tervishoiuameti järelevalveosakonna juhataja Peeter Mardna

FOTO: Mihkel Maripuu

Selleks et meditsiinile raha leida, tuleb esmalt üle vaadata, kas kõik, mis meditsiinile kulub, on ikka vajalik ja põhjendatud, märgib tervishoiuameti järelevalveosakonna juhataja Peeter Mardna. Siin pakub ta Postimehe ajakirjaniku Priit Pulleritsu vahendusel aruteluks mõned ideed, kuidas tagada haigekassa senisest parem rahaline seis.

Millest tuleks alustada, et üha rohkem paisuvaid kulutusi tervishoiule kontrolli alla saada ning seejärel neid hoopis vähendada?

Enamik arvab, et kui tervis käest läheb, peab probleemi lahendama meditsiin. Ent professor Ain-Elmar Kaasik on väitnud, et 40 protsenti haigustest saab elurežiimi muutes ära hoida või edasi lükata. Kui selle rahasse paneme, siis näeme, et haigekaasa 13 miljardi krooni suuruse eelarve juures annaks see aastas vähemalt neli-viis miljardit krooni kokkuhoidu.
Selle kokkuhoiu saavutamiseks pole vaja teha rohkemat kui nõuda, et inimesed käiks regulaarselt perearsti vastuvõtul, kus nad saavad soovitusi, mida neil tuleks elukvaliteedi parandamiseks teha: rohkem liikuda, tervislikumalt toituda, loobuda suitsetamisest jne. Need soovitused tuleb ravikaardile kirja panna ning kui inimene mõne aja, olgu aasta või kahe pärast uuesti perearsti juurde läheb, tuleb vaadata, kas ta on saadud soovitusi järginud. Kui ei, peab terviseprobleemide lahendamisel tekkima omavastutus.

Näiteks kui tööinimene soovitusi eirab, siis töövõimetust ei kompenseerita talle täies ulatuses, vaid 60 protsendi ulatuses. Pensionäridel võiks vastavalt vähendada ravimisoodustuse määra.

Poliitikud väidavad vastu, et sellise ettepaneku ellurakendamine tähendaks poliitilist surma. Ütlen seepeale, et surgu siis poliitikuna, aga vähemalt rahvas jääb ellu. Fakt on see, et me ei suuda tagada inimeste tervist haiglaid ehitades, kui inimesed ise oma tervise heaks midagi ei tee.

Sellegipoolest arvan, et tervishoiu rahastamiseks tuleks kaaluda inimeste poolt ettevõtetest väljavõetavate dividendide 13-protsendilise ravikindlustusega maksustamist, mis peaks andma üle kahe miljardi krooni aastas, ja samuti pensionifondide kolme- kuni viieprotsendilist maksustamist, mis tooks juurde 700 miljonit krooni aastas.

Kas tervishoiule eraldatav raha läheb alati täie ette või kaob osa sellest patsientidele erilist tulu toomata?

Üle-eelmisel aastal võtsid 102 Tallinna perearsti välja üle 23 miljoni krooni dividende. Mida see tähendab? Perearst saab oma vahendid haigekassalt nn pearaha alusel, mille sisse on arvestatud arsti brutopalk ligikaudu 18 700 krooni ja õe palk 10 000 krooni. Aga need perearstid ei maksnud endale palka 18 700 krooni, vaid ainult kolmandiku sellest ehk 6270 krooni. Ülejäänu võtsid nad välja dividendidena, mille pealt tuleb maksta tulumaksu, aga mitte sotsiaalmaksu.

Olen haigekassa juhtidelt küsinud, et kui pearaha sees on palga suurus 18 700 krooni, siis miks ei saa kontrollida, et seda palka ka välja makstaks. Haigekassa juhid on vastanud, et neil ei ole õigust sekkuda perearstide finantsasjadesse. Ometi jagab haigekassa ju välja maksuraha, et selle eest tagataks maksimaalne arstiabi. Praegusel juhul aga otsitakse pigem auke seadustes, et kantida raha isiklikuks tuluks.

Lisaks ütleb haigekassaseadus, et igal perearstil peab olema üks õde. Kuid paljudel on üks õde kolme peale. Kui haigekassa juhtidelt hiljuti pärisin, miks niisugust olukorda lubatakse, sain vastuseks, et seadus ei ütle, mis koormusega peab õde arsti juures töötama.
Kokkuvõttes saab üks arst, kes jagab kahe kolleegiga ühte õde, hoida iga kuu kokku umbes 30 000 krooni, mille võtab välja dividendidena, mis omakorda tähendab, et sotsiaalmaks jääb selle raha pealt tasumata.

Ma ei saa aru, kuidas süsteem, mis elab sotsiaalmaksust, hoiab teadlikult kõrvale sotsiaalmaksu tasumisest.

Lahendus oleks järgmine: tuleb teha muudatus, et pearaha oleks jagatud kahte lahtrisse: esiteks töötajate palk ja majanduskulud ning teiseks meditsiiniteenustele kulutatav summa. Kui viimane jääb täies mahus kasutamata, laekub järelejäänud summa tagasi haigekassa arvele ja seda ei saa mujale üle kanda.

Usun, et kui see muudatus teha, läheb süsteem korda. Praegu toimub arsti seisukohast loogika, et mida vähem ma teen ja kulutan, seda rohkem ma endale saan. Sellise loogika järgi võib üles ehitada ettevõtluse, aga riigi arstiabisüsteem ei saa tegutseda äriühingu põhimõtete järgi.

Kuivõrd otstarbekalt kasutavad haiglad neile antud summasid?


Meil on nelja liiki haiglad – regionaal-, kesk-, üld- ja kohalikud haiglad, lisaks hooldushaiglad –, mistõttu peaks eri haiglates kehtestama erineva keskmise ravipäeva hinna. Miks? Sest eri tasemega haiglates tehakse eri tasemega uuringuid ja lõikusi. Näiteks operatsioonid jagunevad kümnesse kategooriasse, üldhaiglas tehakse kuni neljanda kategooria lõikusi.
Praegu on igal erialal erinev voodipäeva hind, näiteks sisehaigusel 894 krooni, kardioloogial 951 krooni, nakkushaigusel 1140 krooni jne. Hoolimata sellest, mis liiki haiglaga on tegemist, on voodipäeva hinnad ühtsed, kõik muu, nagu näiteks uuringud, kirjutatakse haiglas teenuste kaupa hinnale juurde.

Kui vaatame osutatud raviteenuste struktuuri eri haiglates, siis on sapipõielõikuste, infarktide ja insultide ravi arv võrdlemisi stabiilne, kõikudes paar-kolm protsenti aastas. Kui teame nende operatsioonide ja ravide keskmist maksumust, oleks lihtsam minna üle keskmise ravipäeva arve peale. Vastasel juhul kulub ainuüksi haigekassaga arveldamisele kolm kuni viis protsenti haigla eelarvest. Tartu Ülikooli kliinikumi miljardi krooni suuruse eelarve juures teeb see keskmiselt 40 miljonit krooni. Ühtekokku võiks ainuüksi arvelduse pealt hoida Eestis kokku üle saja miljoni krooni.

Samas, kui ravipäeval on keskmine hind, tekib arstidel huvi ökonoomsemalt tegutseda, mistõttu tekib oht, et patsiendi ravis jääb midagi tegemata. Kuid teisalt eeldab see, et arstid hakkaksid rohkem ka oma peaga mõtlema: nad peavad välja töötama oma ideoloogia, mille kinnituseks teevad uuringuid. Praegu on aga meditsiin muutunud liiga tehnokraatlikuks, kus tehakse palju ja kalleid uuringuid, et midagi üldse avastada. Nüüdne põhimõte on see, et mida rohkem uuringuid teha, seda rohkem haigekassalt raha saab, ehkki pole kindel, et kõik need uuringud oleksid absoluutselt vajalikud. Arsti hind ei pea olema seotud aparaadiga, millega ta töötab, vaid sõltuma tema teadmistest ja kutseoskustest.

Mil määral on õigustatud ülikallite aparaatide soetamine, mis ei pruugi iga päev kasutust leida?

Kokkuhoidu annab ka see, kui kalleid aparaate ökonoomselt kasutada. Eestis on seesuguseid aparaate, mille ostuhind on keskmiselt 15 miljonit krooni, ligi 40. Nendega tehtavad uuringud on kallid: südame-veresoonkonna uuring maksab kuni 40 000 krooni.

Kui arvestame, et 15-miljonilise aparaadiga tehtava uuringu hinnast moodustab amortisatsioon 3000 krooni ja hooldustasu 1500 krooni, tuleks ostuhinna tagasi teenimiseks teha viie aastaga 5000 uuringut. Ostuhinna maksab haigekassa kinni uuringu kaupa. Seetõttu on mõistlik niisugused kallid aparaadid osta n-ö tsentraalsete vahenditega, anda need raviasutusele üle ja kehtestada hind, mis ei sisalda aparaadi ostu- ja hoolduskulusid. See tagab selliste seadmete sihipärasema paiknemise ja hinna langemise tõttu ka uuringu parema kättesaadavuse.

Kui põhjendatud on kõikvõimalikud hinnad, mis meie meditsiinis kehtivad?


Praegu tehakse meil paljusid uuringuid ja protseduure rohkem kui vaja. Näiteks mandleid lõigatakse Eestis neli korda rohkem kui Rootsis ja sapipõit kaks korda rohkem kui lähiriikides. Kusjuures need lõikused on kasumlikud. Järelikult tuleks hinnakirja reguleerida.

Näiteks Kanadas on nii, et kui protseduuride ja uuringute arv on suurem kui tegelik vajadus, on sealne haigekassa katnud nende hinna 97–98 protsendi ulatuses. Kui nende arv oli väiksem, kui oli eksperthinnangu järgi vajadus, kompenseeriti hind 102–103 protsendi ulatuses.

Me võiks ka Eestis mõned hinnad üle vaadata, sest meditsiiniasutus ei pea kasumit teenima, vaid tagama rahvale arstiabi.

Kiirabi on aeg-ajalt vaevelnud rahahädas. Mis seal olukorda leevendaks?


2003. aastal ei jätkunud kiirabil raha, et palka maksta. Meil on ligi 90 kiirabibrigaadi ja viis reanimobiilibrigaadi. Aastas vahetatakse välja 17–20 masinat, aga iga teenusepakkuja ostab uue auto ise. Kui neid ükshaaval osta, on aastane kulu kolm kuni viis miljonit krooni suurem, kui oleks paketina ostes.

Kui teha kolme aasta peale leping, et ostame iga aasta 15 autot, oleks saanud iga auto pealt 35 protsenti hinnasoodustust võrreldes sellega, kui neid ükshaaval osta. Seega võiks tervishoiuamet korraldada riigihanke ja osta masinad n-ö paketina. Ja kokkuhoitud raha anda näiteks koolituseks ja palkadeks.

Millegipärast ei taha keegi sellest rääkida, mis tekitab kahtluse, et ju võib ostutehingu käigus olla kellelgi mingit huvitatust.

Riigijuhtide seas on alalõpmata tekitanud küsimusi autode liisimine. On see ka tervishoius probleem?


Perearstidel on liisitud autod, millest igaühele kulub aastas laias laastus koos liisingumaksete ja kütusega 80 000 krooni. Ainuüksi Tallinnas kulub aastas niiviisi ligi kümme miljonit krooni. Samas on Tallinnas perearstide keskmine koduvisiitide arv 0,5 päevas.
Milleks liisida haigekassa raha eest autosid? Isegi kui annaksime iga visiidi eest taksoraha 500 krooni, võiks aastas hoida kokku miljoneid kroone.

Lihtinimese jaoks on enamasti suurim mure, et ta ei pääse arsti vastuvõtule. Annab siin midagi muuta?

Ambulatoorsesse vastuvõttu on tekkinud pikad järjekorrad, mis tõstatab tõepoolest küsimuse, kuidas suurendada arstide vastuvõtuvõimet.

Iga kümnes vastuvõtule registreeritutest ei ilmu kohale. Meil on reeglites kirjas, et seda, kes 24 tundi ette teatamata kohale ei ilmu, võib karistada kahekordse visiiditasuga. Miks võib? Peab karistama. See, kes pole haigekassale trahvi ära maksnud, seni haigekassa tasustatavat ravi ei saa. Ja kui arst teda ikkagi vastu võtab, siis haigekassa seda teenust kinni ei maksa. Olen veendunud, et arstide ambulatoorne võimekus tõuseb sel moel karistades viis kuni seitse protsenti, kusjuures lisakulutusi selleks ei tehta, vaid lihtsalt kutsutakse inimene korrale.

Algul küll mõned protestivad, aga paari kuuga loksub süsteem paika. Visiitidele ilmumata jätmine kaob ära. Ja mis peamine: ega inimene, kes järgib arsti nõudeid, ei kannata. Enamgi veel: tal läheb arsti vastuvõtule pääsemine lihtsamaks.

Edasi, iga kümnes perearsti poolt eriarsti juurde suunatud inimene on märkega «patsiendi nõudmisel». Need on enamasti inimesed, kes kujutavad endale ette teatud haigusi. Selle vastu aitab, kui haigekassa ei maksa täisprotsenti neile osutatud raviteenustest kinni, vaid näiteks 60–75 protsenti, nagu kunagi tehti Kanadas. Kui siis ilmneb, et inimesel oli tõesti haigus, mida ta arvas endal olevat, maksab haigekassa selle sada protsenti kinni.