Villu Otsmann: tervise ja raha vaba konkurents

Villu Otsmann Foto: Erakogu

Konkurentsiõiguse asjatundja Villu Otsmann kirjutab, et eestlase õigus tervisele sisaldab endas nõuet riigile kasutada mingitki meedet apteekide ülemäärase konkurentsi ärahoidmiseks.

Selle aasta kevadel müüdi kunstioksjonil läbi aegade kõrgeima hinnaga Edvard Munchi maal «Karje». See kujutab pead käte vahel hoidvat agoonias inimest avatud suu ja «tühjade» silmadega punase taeva taustal, sümboliseerides eksistentsiaalset ängi ja kaasaja lootusetust. Selle maali saamisloo taustana võib näha kunstniku tiisikusse surnud ema ja õe hääbumist koduses haigetoas. Tänapäeva ravimid on tuberkuloosi tapvale mõjule piiri pannud, kuid selle resistentsus teeb arstidele ja apteekritele jätkuvalt muret.

Lisaks meditsiinilistele piiridele on olulised õigus ja poliitika. Ravimisektori raha- ja konkurentsiteemades on otsustav osa riiklikul ravimite rahastamisel ehk soodusravimitel, riigi hinnakokkulepetel tootjatega (otsustav ravimite hinna osas), hulgi- ja jaemüügi juurdehindlustel, asutamispiirangutel jne. Kõik see on poliitiliselt otsustatud ja õigusega reguleeritud. Asutamispiirangute osas on õiguskantsler oma ettepanekus riigikogule leidnud, et need rikuvad ettevõtlusvabadust. Viimane on otsustanud seda toetada ning võtta ülesandeks algatada seaduseelnõu.

Õiguskantsleri arvamus on vastuolus kohtupraktikaga ja kaheldav. Huvitavam on küsimus, milline on seaduslik sotsiaalpoliitiline valik ning kas õigus tervisele sisaldab meil õigust nõuda riigilt apteekide ülemäärase konkurentsi ohjeldamist. Alustagem siiski riigikogule tehtud ettepanekust.

Ravimiseadus piirab apteekide asutamist nii, et linnades ei oleks apteeke rohkem kui üks 3000 elaniku kohta ja mujal ühe kilomeetri kohta. Kohalik võim ja ravimiamet otsustavad vastavalt vajadusele erandite tegemise üle. Õiguskantsler nimetab asja turulukuks, mis mõjutab negatiivselt konkurentsi, rikkudes eriti uute turule tulijate õigusi. Ta toob näiteks taksoteenuse, just nagu oleks autojuhtimine ja tänavate tundmine mõistlikule tarbijale sama tuttav kui tuberkuloosiravi isoniasiidi ja rifampitsiiniga!

Edvard Munchi isa oli arst ja ka mitu võistlevat tohtrit poleks midagi muutnud. Norras ei piirata apteegipidamist alates 2001. aastast. Sellega on Norra üks väheseid Euroopa riike. See on mõistetav, sest seal on pea kolm korda vähem apteeke inimese kohta kui Eestis, mis on Euroopa üks väikseim näitaja. Enamikus riikides on kehtestatud piirangud. Piiratakse asukoha ehk tarbijate arvu järgi ja sellega, et omanik saab olla ainult apteeker. Praegune areng, eriti Inglismaa näitel, on selles suunas, et üha rohkem kasutatakse piiranguna vajaduspõhist otsustamist.

Riigikohus on Nurme Apteegi asjas väljendanud oma veendumust, et piirangute eesmärk on rahvatervise kaitse ning apteekide kuhjumise vältimine on legitiimne. Piirangud aitavad vältida ülemäärast konkurentsi apteekide turul, kus konkurentsis püsimiseks kasutaks apteegid vahendeid, mis võiksid seada ohtu adekvaatse tervisekaitse. Euroopa Kohtu suurkoja 2010. aasta otsus ütleb väga selgelt, et uute turuletulijate õiguste rikkumise argumentatsiooniga ei saa nõustuda ning piirangud ei ole õigusega vastuolus.

Selle aasta õigusteadlaste päevadel tunnustas riigikohtu esimees õiguskantslerit selle eest, et ta püüdleb omapoolsete argumentidega õigusselguse poole, kuigi skoor riigikohtus on erinevalt eelkäijatest kujunemas negatiivseks. Väita aga vastuolu põhiseadusega, kui nii Eesti kui Euroopa kohtupraktika ütleb vastupidist ning arvata, et enamikus Euroopa riikides rikutakse ettevõtlusvabadust, ei ole mitte vapper argumenteerimine, vaid juba midagi enamat. Julgen tõsiselt kahelda selliselt algatatud seadusmuudatuse põhiseaduspärasuses ning leian, et õiguskantsler võlgneb avaliku seletuse, miks kohtupraktika ja teiste riikide kogemuse analüüs tema ettepanekus ei sisaldu.

Milline regulatsioon siis on sotsiaalpoliitiliselt õige ja kooskõlas põhiõigusega tervisele? Vaba konkurents või vajaduspõhine piiramine? Tasub meenutada, et kaasaja ravimikaubanduse algust võib siduda penitsilliini avastamisega, mis ei sündinud konkurentsist, vaid vajaduspõhisest tellimusest, ja mitte Norras, vaid Inglismaal. Sir Alexander Flemingi isiklikud sõjaelamused, Meditsiini Uurimise Nõukogu artiklitellimus, juhus ja Suurbritannia riiklik tellimus Teise maailmasõja ajal oli see, mis viis ravimi avastamise, masstootmise ja -kasutamiseni ning Nobeli preemiani.

Polegi vist juhus, et Inglismaa apteegisektoris vähendati selle aasta sügisel oluliselt 2005. aastal toimunud liberaliseerimist ning jõustati vajaduspõhine apteekide asutamine. Varasem liberaliseerimine põhines konkurentsjärelevalve hinnangutel, mida nüüd ümber hinnati. Apteeke on seal poolteist korda vähem inimese kohta kui Eestis. Tundub, et me siin provintsis elame 2005. aasta Inglismaal. Valik põhines põhjalikul hindamisel ja järeldusi toetavad nii Ungari kui ka Austria ja Taani läbi viidud uuringud. Kõik need materjalid on kättesaadavad ja paneb imestama, et me nendest ei räägi.

Uuringute koostoimest konkurentsiteooriaga tuleneb, et ülemäärase konkurentsi tagajärjena läheb just piiratud hinnakonkurentsi puhul – nagu apteegiteenus seda on – surve mahtude suurendamisse ja kokkuhoidu, mitte aga teenuse kasulikkusesse. See viib ebamõistliku tarbimiseni või teenuse kvaliteedi languseni, mis võimendub maapiirkondades. Sealjuures pikeneb lahtiolek ning apteekide arv linnades suureneb, mille tõttu apteekrite arv ei suuda apteekide arvuga kaasa minna. Maa-apteekrid värvatakse linna, suureneb assistentide kasutus.

Kokkuvõttes rahaline koormus ühiskonnale kasvab. Lihtsustatult öeldes pole avaliku raha (soodus- ja haiglaravimid) suunamine samaaegselt konkurentapteekidele otstarbekas, sest iga uue apteegi kasutegur on madalam, kuid püsikulud samaväärsed.

Inglased kalkuleerisid selle ka rahanumbritesse. Ajakirjas Juridica avaldatud Mart Kägu artikli kohaselt on ka sotsiaalministeerium leidnud, et ravimite kulu kokkuhoid ei tulene tegelikult ravimite jae- ja hulgimüügi juurdehindluse piiramisest, vaid tootjahindade reguleeritusest.

Riigiõigusteadlase Taavi Annuse artiklist leiame tõdemuse, et sotsiaalpoliitika on küll suures osas poliitilise valiku küsimus, kuid äärmuslikku liberaalset sotsiaalpoliitikat põhiseadus siiski ei salli. Eesti põhiseaduses on õigus tervisele igaühe õigus ning sotsiaalriigi printsiip sõnaselgelt kirjas. Konkurentsiõiguski ei ole selles kontekstis mitte ettevõtlusvabaduse garant, vaid tarbija sotsiaalse heaolu tagamiseks riigi poolt loodud mehhanism, mis on seatud korraldama kauba ja hinna mõistlikku suhet.

Arvestades meie põhiseaduse sellist rõhuasetust ja ravimite hinna reguleeritust, julgen väita, et eestlase õigus tervisele sisaldab endas nõuet riigile vähemalt mingi meetme kasutamiseks apteekide ülemäärase konkurentsi ärahoidmiseks. Vähemalt õigust nõuda Euroopa värskema kohtupraktika ja uuringutega arvestamist peaks ta sisaldama siiski.

Rein Taagepera sissejuhatust stabiilse demokraatia teooriasse tõlgendades võiks väita, et meie valitsus ja poliitika on just selline, nagu on meie pere. Seadkem siis esikohale meie perede tervis, mitte niivõrd vaba konkurents nende rahakoti sisu üle, siis on terve ka meie sotsiaalpoliitika. Vältigem oma argumentatsioonis lihtsalt n-ö julma panemist ja tehkem teadmistest ja kogemustest tulenevaid hoolivaid otsuseid. Inimese elu ja tervis kaaluvad õigushüvena raha alati üles.

Inglismaa väärtustatuim kunstnik John Constable, kelle naine seitsme lapse emana muide samuti tiisikusse suri, on loonud maailma tippakvarelli «Stonehenge», mida oma kahe vikerkaarega iseloomustab eriliselt vaba stiil. Talle kuuluvad Kuningliku Kunstiakadeemia õppejõuna ka sõnad, et ükski suur kunstnik ei ole iialgi olnud iseõppija. Katsuks siis siin Eestis ka midagi õppida teiste kogemustest. Seekord ehk mitte ­ainult Norra ängi, vaid rohkem vajaduspõhiselt vaba Inglise stiili.