Janar Holm

FOTO: Marilin Leenurm

Riigikontrolli värske audit «Erakorraline meditsiin» osutab hädadele, mida kogevad nii patsiendid kui ka arstid ja haigekassa. Sotsiaalministeerium, kes vastutab Eesti rahva tervise kaitse ja arstiabi eest, pole aga seni võtnud eesmärki süsteemseid lahendusi leida, kirjutavad riigikontrolör Janar Holm, auditijuht Mart Vain ja audiitor Thea Teinemaa.

«Olen olnud valves niimoodi, et oli presidendi vastuvõtt ja ootesaal oli tühi. Kui see läbi sai, hakkasid esimesed inimesed tulema,» tõi nädal tagasi Pärnu haigla kvaliteediteenistuse juhataja Teele Orgse kohalikus maakonnalehes näite, mis võiks ilmestada küllap kõigis Eesti haiglates erakorralise meditsiini osakondade ehk EMOdes juba aastaid valitsevat olukorda. EMO on murekoht nii tervishoiutöötajatele kui ka patsientidele.

Sealsed arstid kannatavad ülekoormuse all, mida põhjustab suur hulk kergemate terviseprobleemidega EMOsse pöördujaid. Paari nädala eest arvas Ida-Tallinna keskhaigla erakorralise meditsiini osakonna juht Märt Põlluveer portaalis Med24, et samal moel jätkates süsteem lihtsalt lämbub lõpuks iseendasse. Kui vaadata patsientide poolelt, siis peavad nad kehva enesetundega veetma pikki tunde EMO ooteruumis, seda eriti suuremates haiglates, kuhu pöördub sadu inimesi päevas.

Peale nende kahe probleemi on oluline pidada silmas ka raha – EMO on tervishoiusüsteemis patsiendi ravimiseks kõige kallim koht. Seda kinnitab ka iigikontrolli audit «Erakorraline meditsiin». Seega ei kasutata ravikindlustuse raha praegu parimal moel. Sotsiaalministeerium, kes vastutab tervishoiupoliitika kavandamise ja elluviimise eest, pole aga seni hakanud sellele süsteemi kitsaskohale lahendust otsima.

Tõsi, olukorra lahendamine pole lihtne ja nõuab mitmekülgset lähenemist, sest EMOs jooksevad kokku tervishoiusüsteemi eri osade probleemid – sh perearstiabi ebaühtlus, eriarstiabi pikad järjekorrad, patsientide informeerituse ja eelarvamuste ning infotehnoloogiliste lahenduste läbimõtlematusega seotud hädad.

Rahvarohke ja kallis

EMOs käis 2017. aastal umbes 300 000 inimest kokku 462 000 korral – Eesti rahvaarvuga kõrvutades on need väga suured arvud. EMO loodi selleks, et aidata inimesi ägeda haigestumise, trauma või mürgistuse korral. Milliste probleemidega sajad tuhanded inimesed aga tegelikult EMOsse pöörduvad?

2017. aastal määrati 57 protsendile kõigist EMOsse pöördunutest seisundi raskuse kategooria, mis näitab, et need inimesed ei vajanud kiiret erakorralist abi. Ka koostöös Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Seltsi ekspertidega raviandmete põhjal tehtud analüüs ning EMOdes korraldatud ankeetküsitlus näitasid, et oluline osa EMO patsientidest ei vaja erakorralist abi.

Mida tähendab ülerahvastatud EMO patsientidele? Seni pole haiglates süstemaatiliselt kogutud andmeid EMO ooteaegade kohta ehk selle kohta, kui palju läheb aega EMOs registreerimisest kuni arsti vastuvõtuni. Praktikas võib see olla ka 5–6 tundi, sõltudes hetkeolukorrast. Haigekassa on teatud valimit analüüsides leidnud, et umbes 20 protsendil juhtudest ei patsiendi seisundi ohtlikkust jõutud määrata õigel ajal ning umbes 10 protsendil juhtudest ei jõudnud EMOsse saabunud patsient arsti vastuvõtule nõutud aja jooksul. Üle poole nendest, kes ei jõudnud kehtestatud aja jooksul arsti juurde, olid patsiendid, kelle haigestumine või trauma oli erakorraline ning kes peaks abi saama 60 minuti jooksul.

Erakorralise abi puhul tuleb rääkida ka rahast. 2017. aastal olid EMO kulud kokku 152,6 miljonit eurot. See sisaldab ka haiglaravi kulusid, kui inimene hospitaliseeriti EMOst. Samal aastal kulus perearstiabile kokku 114 miljonit.

Kui inimesed pöörduksid kergemate terviseprobleemidega perearsti juurde, oleks arsti läbivaatuse kulu kaetud pearahast, mida haigekassa niikuinii perearstile maksab. EMOsse visiidi eest aga esitab haigla haigekassale arve. Ühtlasi on kergemate terviseprobleemide puhul vastuvõtt EMOs arvestuslikult ligi neli korda kallim kui perearsti juures, võttes mõlemal juhul ka uuringuid ja analüüse arvesse. Kõige kallimad on juhud, kus patsient saadetakse EMOst haiglaravile – sel juhul on keskmine maksumus 1794 eurot. Maailmapank on 2015. aastal levinud krooniliste haiguste raviandmeid analüüsides leidnud, et Eestis oleks olnud võimalik ennetada 18 protsenti kõigist hospitaliseerimistest tõhusa ravi abil peamiselt perearsti, kuid ka eriarsti juures.

Võtmeküsimus on perearstiabi kättesaadavus ja kvaliteet

Kaheksas EMOs kohapeal korraldatud riigikontrolli ankeetküsitluses, mis hõlmas üle 6000 juhtumi, tõid 40 protsenti küsitletutest oma tuleku põhjuseks selle, et perearst ei ole kättesaadav ning 25 protsenti ei soovinud eri põhjustel perearsti poole pöörduda. See viitab, et perearstiabi kui kogu tervishoiusüsteemi alustala ei toimi nii, nagu peaks. Sotsiaalministeerium on perearstiabi arendamisel viimastel aastatel pannud põhirõhu uute tervisekeskuste loomisele, et luua perearstiabis parem töökorraldus. Tervisekeskused ei lahenda aga kõiki valdkonna probleeme.

EMO seisukohast on väga oluline perearsti kättesaadavus kiireloomuliste tervisemurede korral – et patsiendil oleks võimalus saada perearsti vastuvõtule ühe päeva jooksul.Tähtis on ka perearstipraksiste kättesaadavus telefoni teel ning tehniliste või töökorralduslike lahenduste kasutamine selle parandamiseks.

Teine küsimus on see, kas patsient saab perearsti juurest kvaliteetset ravi. Auditi käigus uurisid arstidest eksperdid raviandmete põhjal perearstitegevust enne patsiendi EMO visiiti ning järeldasid, et 21 protsendi analüüsitud patsientide puhul ei olnud perearsti tegevus enne patsiendi EMO visiiti olnud piisav – seda näiteks uuringutele või protseduuridele suunamisel või ravimite väljakirjutamisel. Siinkohal on tähtis silmas pidada, et enamikul juhtudel hinnati perearsti tegevus piisavaks. Et viiendiku puhul see nii ei olnud, annab märku probleemist. Ka Eesti Perearstide Selts on rõhutanud, et perearstide tase on väga erinev ning sõltub muu hulgas piirkonnast, kompetentsist ja keeleoskusest.

Perearstiabi kvaliteeti hinnatakse Eestis kahe süsteemi kaudu. Üks, haigekassa juhitav süsteem, hindab perearstide tegevust statistiliste näitajate abil, nagu krooniliste patsientide jälgimine ja vaktsineerimised. Teine, eeskätt Eesti Perearstide Seltsi hindamissüsteem, keskendub perearstipraksiste töökorraldusele. Alates 2009. aastast on hindamistes vabatahtlikkuse alusel osalenud kaks kolmandikku praksistest. Seega on kolmandikule praksistest hinnang andmata ning puudub kontrollitud teadmine selle kohta, millise kvaliteediga teenust patsient sealt saab. Tänavu võeti vaatluse alla ka teatud arv praksiseid, mida varem hinnatud pole. Olukorda aitaks parandada see, kui hindamises osalemine oleks kohustuslik kõigile praksistele.Tähtis on pöörata rohkem tähelepanu just nendele perearstidele, kes saavad kvaliteedinäitajate põhjal kehvemaid tulemusi – seda näiteks mentorlussüsteemi loomise kaudu.

Viimane on eriti oluline, arvestades, et haigekassa ei saa perearstide vahel kvaliteedist lähtuvalt valida. Pooltes perearstinimistutes oli 2017. aasta lõpu seisuga üle 1736 inimese, kuid Eesti Perearstide Seltsi hinnangul on nimistu optimaalne suurus 1600 patsienti. Lisaks suureneb perearstide koormus seoses sellega, et rahvastik vananeb ja seetõttu on ka inimesed rohkem haiged.

Terviseameti andmetel luhtus 2017. aastal 45 protsenti perearstikonkurssidest. Eriti keeruline on perearste leida maal. Kuigi see on juba kauaaegne probleem, ei ole riik suutnud töötavaid lahendusi leida. Üks aspekt on peremeditsiini residentuuri astujate arvu suurendamine, teine aga perearstiks õppinud inimeste motiveerimine Eestis oma erialal töötamiseks. Kuna perearstiabi peaks toimima kogu tervishoiusüsteemi alustalana, tuleb sinna suunata jõupingutusi – vastasel juhul kannatab patsient ning lonkab kogu süsteem.

Kuhu pöörduda? Ja kas üldse?

EMOsse pöördumine on tihedalt seotud patsiendi hoiakute ja teadlikkusega. Seda kinnitavad perearstid, haiglate esindajad ja riigikontrolli tehtud analüüsid.

Kõige otsesemalt on teadlikkuse muutmiseks tegutsenud kaks asjasse puutuvat erialaseltsi: 2017. aastal andis Eesti Perearstide Selts koostöös Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Seltsiga välja juhendi «Perearst või EMO», kus on toodud inimestele soovitused, milliste probleemide korral pöörduda EMOsse ning milliste puhul perearsti poole. Tegu on väärt algatusega, kuid paraku ei piisa sellest infomaterjalist probleemi lahendamiseks – tõenäoliselt ei tea selle juhendi olemasolust enamik Eesti inimesi ning terviseprobleemi korral ei oska nad seda ka kusagilt otsida.

Et lahendada teadlikkuse küsimust, tuleks mõelda sellele, mille põhjal teeb inimene, kellel on kergem terviseprobleem, otsuse edasise tegutsemisekohta. Peale perearsti ja EMO saab praegu helistada perearsti nõuandetelefonile 1220. Kuigi seda võimalust on aastate jooksul hakatud enam kasutama, polnud 2016. aastal üle poole inimestest nõuandetelefonist kuulnudki.

Kui inimesed helistaksid kergemate terviseprobleemide korral enne EMOsse pöördumist nõuandeliinile, hoiaks see paljudel juhtudel kokku nii inimeste enda kui ka EMO arstide ja seeläbi teiste patsientide aega. Muidugi ei saa telefoni teel lahendada kõiki probleeme, kuid kaebusest lähtudes saab patsiendi telefoni teel suunata pere- või eriarsti juurde või anda nõu, kuidas kodus tervisemurega toime tulla. Peale selle saab patsient teha informeeritumaid valikuid. Ja kui on siiski vaja erakorralist abi, võiks nõuandetelefon anda teavet selle kohta, millisesse EMOsse pöörduda ning kui pikad on ooteajad.

Üha suurem osa inimesi kasutab terviseprobleemi ilmnedes info leidmiseks ka internetti. Veebis aga leidub väga erineva kvaliteediga teavet. On riikliku taustaga veebilehti, mis jagavad infot terviseedenduse, tervislike eluviiside, ravimite jms kohta. Haigekassa veebileht jagab pigem administratiivset infot tervisesüsteemi ja haigushüvitiste kohta. Patsiendiportaalis võib inimene näha enda kohta käivaid andmeid tervise infosüsteemis. Puudub aga see, mis huvitab tervisemurega inimest kõige enam: selgelt ja läbimõeldult esitatud teaduspõhine info sümptomite ja haigusseisundite ning selle kohta, mida nende esinemise puhul peaks ette võtma.

Positiivse näitena võib siinkohal tuua Ühendkuningriigi, mille riiklik tervishoiuteenistus NHS (National Health Service) on loonud patsiendikeskese ja praktilise haigusseisundeid ning tervishoiu korralduslikku poolt põhjalikult tutvustava veebikeskkonna. Seda külastatakse 48 miljonit korda kuus, kusjuures Ühendkuningriigi rahvastik on umbes 65 miljonit. Muu hulgas on eri haigussümptomite juures antud patsiendi jaoks selges keeles juhised, kuidas käituda, k.a kuhu pöörduda ja kui kiiresti. Lisaks on üks tehisintellekti arendav ettevõtekoostöös NHSiga loonud ka mobiilirakenduse, mille abil saab inimene oma sümptomeid kirjeldades kiireid vastuseid ja tegutsemisjuhiseid; seejärel võtab patsiendiga vajaduse korral ühendust NHSi nõuandetelefoni töötaja.

Nii tulekski sotsiaalministeeriumil koos haigekassaga leida uusi võimalusi, kuidas pakkuda patsiendile ühtset ja praktilist teavet. Muu hulgas peaks see aitama patsiendil otsustada, millise probleemiga pöörduda EMOsse, millisega perearsti juurde ning milliste probleemidega ja kuidas ise toime tulla.

Lahenduste otsimisel peaks juhtrolli ja vastutuse võtma eelkõige sotsiaalministeerium, kes vastutab Eesti rahva tervise kaitse ja arstiabi eest. Ja ministeeriumi juhtimisel panustaks terviseamet ja haigekassa. Vastasel juhul ei ole lootustki oodata süsteemsete probleemide lahenemist.