Kadri Matteus.

FOTO: Advokaadibüroo COBALT

Igasugune toimiva süsteemi muutmine toob endaga paratamatult kaasa palju arusaamatusi, konflikte ja riske, kirjutab advokaadibüroo COBALT riigihangete valdkonna nõunik Kadri Matteus palju pahameelt tekitanud haigekassa eriarstiabi hanke valguses.

Haigekassa eriarstiabi hange on tekitanud paljudes hämmingut ja segadust, alustades patsientidest kuni erialaarstide ja hankespetsialistideni välja. Ravi rahastamise lepingu sõlmimise menetluse valamine riigihanke vormi on kui flamingo kohtamine Eesti metsades – varemnägemata haruldus, kes sinna hästi ei sobi, kuigi ellu tõenäoliselt jääks, kui kiiresti Tallinna loomaaeda kosumisele viia.

Aastaid on haigekassa sõlminud ravi rahastamise lepinguid ravikindlustuse seaduse alusel haigekassa koostatud tingimustel. Üks põhiseadusega tagatud põhiõigustest on õigus tervise kaitsele (paragrahv 28) ning haigekassa on selle põhiõiguse vahetu tagaja. Haigekassa peamine eesmärk on või vähemalt peaks seetõttu olema ravikindlustustussüsteemi ja tervishoiu tõrgeteta ja jätkusuutliku toimimise tagamine. Justkui sellel eesmärgil on 93 protsenti ravi rahastamise lepingute mahust suunatud haiglavõrgu arengukava haiglatele ehk suurhaiglatele ilma igasuguse konkursita. Kohtud on selles küsimuses leidnud, et suurhaiglate eelistamine on põhjendatud riikliku tervishoiu ja haiglavõrgu jätkusuutlikkuse tagamise vajadusega. Ilma stabiilse rahastuseta ja pideva konkureerimise tõttu võiks ka nt Tartu Ülikooli kliinikum olla fakti ees, et leping haigekassaga on lõppenud ja arstid tuleb koondada, kuna Põhja-Eesti regionaalhaigla tegi odavama pakkumuse. Kuigi tasuta ühistranspordile kõlaks see hästi, siis meditsiinisüsteemile oleks see tõenäoliselt katastroof, mida patsiendi vaatevinklist läbi elada ei tahaks.

Erakliinikutele läheb seitse protsenti ravi rahastamise lepingu mahtudest ning sel aastal esimest korda otsustati lepingud sõlmida riigihankemenetluse teel. Selge, et haigekassa vahendid kui piiratud ressurss peab erasektorile jaotuma kohases menetluses näiteks haldusmenetluse seaduse alusel. Kui aga ideeliselt kõrvutada ravi rahastamise lepingut hankelepingu mõistega, mille sõlmimise tarbeks riigihankemenetlusi korraldatakse, tekivad siin käärid.

Haigekassa on riiklik kindlustusandja, kes võtab üle patsiendi tasu maksmise kohustuse tervishoiuteenuse osutajale ehk rahastab riiklikku sotsiaalkindlustussüsteemi osaks olevat teenust. Tegemist on seadusest tuleneva kohustusega ning ravi rahastamise lepinguga täpsustatakse tingimusi selle kohustuse täitmiseks. Ravi rahastamise leping on sealjuures haldusleping, millega mõiste poolest delegeeritakse avaliku võimu teostamine. Hankelepinguga aga ostab hankija (haigekassa) teenuseid ning selle sõlmimise menetluses ja hilisemal muutmisel on haigekassal kohustus järgida riigihanke üldpõhimõtteid nagu võrdne kohtlemine ja konkurentsi efektiivne ärakasutamine. Riigihanke instituut ei ole ideaalne valik ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks, kuna patsientide parimad huvid ja tervise kaitse ei ole eelnimetatud põhimõtete kõrval kõlavateks argumentideks.

Peaasi, et paberil on kõik korras

Riigihangete regulatsiooni peamiseks eesmärgiks võib pidada konkurentsi edendamist, kuid kas konkurentsi on vaja igal juhul ja kohas edendada ning kui seda teha, siis millised faktorid on olulisemad ja millised mitte, arvestades asjaolu, et ülimaks eesmärgiks peaks olema tervise kaitse? Riigihanke välja kuulutamise otsuse põhjendustest selgub, et erakliinikute turul on vaja konkurentsi edendada aga kas see on samane tervise kaitse edendamisega? Vaba konkurents on see, mis tagab parima hinna ja kvaliteedi suhte paika loksumise, kuid seda vaid tingimustel, kus teenuse kasutaja saab ise valida teenuse osutaja. Patsiendina ei paku mulle usaldusväärsust teadmine, et konkurentsi efektiivse ärakasutamise eesmärgil ravib mind teises omavalitsuse otsas asuv meditsiini start-up nädalapäevadega kokku aetud personali ja ruumidega (kui sedagi).

Riigihange kui spetsiifiline menetlusliik ei ole samas täiesti asjakohatu ja sobimatu instrument, kui selle võimalusi täiel määral ära kasutada. Konkreetne riigihange on läbi viidud sotsiaal- ja eriteenusena (kuigi kohaseim valik oleks pigem olnud kontsessioonimenetlus sotsiaal- ja eriteenuse tellimiseks), mis annab hankijale vabad käed kujundamaks menetluse tingimusi ning lubab üldpõhimõtete järgimisel isegi arvesse võtta sotsiaal- ja eriteenuste ehk konkreetsel juhul tervishoiuteenuse eripärasid. See on aga jäänud vaid teooria tasandile, sest nagu eestlase ülipüüdlikule natuurile omaselt, on hanke alusdokumentidest teenuse eripära vastu vaatamas vaid tehnilises kirjelduses ja hindamiskriteeriumites, mis on kaasa võetud juba välja töötatud ravi rahastamise lepingute menetlustest ja valatud riigihanke vormi.

Näiteks võid sa olla maailma pädevaim neurokirurg, kuid kui sul jäi üks formaalne dokument pakkumuse koosseisust esitamata, siis võrdse kohtlemise põhimõtte tõttu (ka VAKO ehk riigihangete vaidlustuskomisjoni hinnangul) tuleb sinu pakkumus tagasi lükata ilma, et sulle antaks võimalus seda viga parandada. Samal ajal toimetab teatud grupp valitsuse heakskiidul null-bürokraatia projektiga. Ma väga loodan, et varasemalt korraldatud menetlustes sellest mingit probleemi ei tekkinud ja taotlejatel lubati selliseid sisult formaalseid vigu parandada, sest riigihankeõiguse kohaselt on tegemist andestamatu veaga. Ja seda nii hankija kui VAKO hinnangul isegi sotsiaal- ja eriteenuse menetluses, mis ometigi võiks oma kontseptsiooni tõttu olla leebem. Rääkimata hea halduse tavast, mis kohustab haldusorganeid selgitama taotlejatele puudusi nende taotlustes, lubama puuduste kõrvaldamist ja välja uurima taotleja tegeliku tahte taotluse esitamisel. Kõik see eeltoodu on kahjuks riigihanke kontekstis pea täiesti lubamatu.

Samuti ei oma riigihankes mitte mingit tähtsust, kas erakliinik ka päriselt täidab kõiki regulatsioone tervishoiuteenuse osutamiseks. Loeb vaid see, mida hankija on hankedokumentides nõudnud. Seega see väike asjaolu, et kliinikul oleks ka ruumid, tehnika jms ei oma mingit tähendust, kui paberil on kõik korras ja nõutud tegevusluba on olemas. Klassikalise hankelepingu sõlmimise kontekstis ongi see õigustatud lähenemine, kuid kas ravi rahastamise lepingu puhul on see ikka mõistlik?

Rong on ammu läinud

Menetluse läbiviimine riigihankena oli esmakordne kõigi jaoks, mistõttu avastasid lepingud kaotanud erakliinikud alles peale tulemuste saabumist, et hindamiskriteeriumid olid tegelikult ebaõiglased nende enda või patsientide suhtes. Kuid riigihanke kontekstis on rong ammu läinud, sest hindamiskriteeriume ehk valiku aluseid tuli vaidlustada enne pakkumuste esitamist. Riigihankemenetlus on väga formaalne ning tingimuste õigeaegselt vaidlustama jätmisega pakkuja kaotab õiguse sellele hilisemas staadiumis (nt hindepunktide selgumisel) vastuväiteid esitada. Ebaõiglus muutub seaduseks ning seda ei murra suure tõenäosusega enam keegi. Tingimuste vaidlustamata jätmine on süsteemne ja oluline viga, mis ei ole probleemiks vaid praegusel hankel. Pakkujad ei tea nende õigusest ja kohustusest tingimusi vaidlustada, kuna dokumendid ühtegi sellist vaidlustusviidet ei sisalda.

Mammuthange viidi küll sisuliselt läbi piirkondade ja erialade lõikes, kuid formaalselt võttes ei olnud hange osadeks jaotatud. See tähendab aga seda, et üks vaidlustus peatab kogu hankelepingute sõlmimise protsessi ja juhul kui mõni leping on praegu mõlema osapoole poolt allkirjastatud, siis on see õigustühine. Selle tulemusena on lepingute sõlmimine viibinud üle 1. oktoobri, mil vanad lepingud kaotasid kehtivuse. Kuuldavasti on see probleem «lahendatud» tervise kaitse tagamise argumendiga ja osad lepingud on siiski sõlmitud. Tekib küsimus, miks tervise kaitsega seotud avaliku huvi argumente kohe alguses pjedestaalile ei tõstetud koos konkurentsi edendamisega vajadusega.

RHS ehk riigihangete seadus ei sea mingeid nõudeid sellele, kuidas osasid defineerida ehk kui suured piirkonnad tuleb luua. Seega argument, et (riigihangete) seadus piiras piirkondade moodustamist (Tallinn ja selle erinevad linnaosad konkureerisid ühtses Harjumaa piirkonnas) ei ole kuidagi tõsiseltvõetav.

Kokkuvõttes tuleb nentida, et igasugune toimiva süsteemi muutmine toob endaga paratamatult kaasa palju arusaamatusi, konflikte ja riske. Teenuse toimiva järjepidevuse nimel oleks võinud alustada väiksema tüki reformimisest ning hankedokumentide koostamisel rohkem arvesse võtta teenuse eripära, arstide kogenematust riigihanke bürokraatias ning ka haigekassa enda varasema kogemuse puudumist sellise hanke läbiviimisel.